慢支急发患者查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,查房目的,1、评价该患者现有护理方案落实情况及实施效果。,2、根据评价结果调整护理方案，制定患者出院护理计划。,查房,流程,进行病史的汇报,至床边与患者进一步接触,评估患者的情况,提出护理困惑,进行讨论和总结,病例,简介,1、XX，82岁,2、身高：168cm,体重：45kg,3、职业：退休工人,文化程度：文盲,婚育状况：已婚，育两儿两女,4、生活环境：,丧偶1年余，住楼梯房3楼，与小儿子同住，有医保，经济条件一般。,病例,简介,5、生活及心理状态,饮食习惯：清淡饮食,现饮食状况：流质饮 食,营养状态：差,自理能力：完全不能自理,心理状态：恐惧,病例,简介,6、既往史,1）肺结核病史3年（一直服用药物：具体药名不详，未复查）,2）右肺炎4个月,3）支气管扩张4个月,4）左侧肢体摔伤1周,病例,简介,9、实验室检查,血液检查,1）血气分析：低氧、二氧化碳潴留。,2）血常规：WBC：19.34*109/L,HGB:90g/L,RBC:3.43*1012/L,PLT:311*109/L,BUN:9.9mmoL/L.ALB:28g/L,3）血生化：Na:153.7mmoL/L.Ca:1.88mmoL/L,痰找真菌检查:找到真菌,痰培养+药敏检查:有克柔氏念珠菌,胸片：右肺门影增大，慢支气肿并两肺感染。,病例,简介,10、入院后治疗情况,A.给予抗感染、平喘,BIPAP机辅助通气、呼吸兴奋剂、补碱、降温、化痰等对症治疗。,B.予电动吸痰可吸出大量黄白色粘痰.,C.12月19日予留置尿管(引流出黄色尿液)等。,护理问题及措施1,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,清理呼吸道无效,1、（清醒者）,护士要鼓励病人多饮水和用力咳嗽排痰，对咳嗽无力者应定时帮助翻身、拍背、鼓励排痰。,2、遵医嘱给予口服祛痰剂，如氯化铵、化痰片等，无效时采用雾化吸入(可用生理盐水+庆大+糜蛋白酶）的方法以湿化气道，或进行环甲膜穿刺，通过保留的导管，间歇向气管内滴入祛痰湿润剂，以稀释痰液，促进病人自行咳痰。,3、对昏迷病人听诊有痰鸣音必要时给予电动吸痰，以保持呼吸道通畅。,4.持续Bi PAP通气.（使用前最好在脸部放面罩的位置上外贴薄的多爱肤或纱块保护，防止皮肤出现痕迹或破损）。,23/12,需要Q2h负压吸痰，咳嗽反射较弱,28/12负压吸痰次数减至Q4H，但咳嗽反射仍较弱,护理问题及措施2,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,气体交换受损,1、持续低流量吸氧氧浓度一般在2530，氧流量12L/min，经鼻导管持续吸人，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。,2、低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性II型呼衰，患者的呼吸中枢对CO：刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善。解除了缺氧对中枢的兴奋作用。结果使呼吸受到抑制，C02潴留加剧。甚至诱发肺性脑病采取持续低流量给氧，既能提高PaCO2改善缺氧，又不致加重C02的潴留。,23/11呼吸困难未减轻，,呼吸,不平稳,28/12呼吸困难较前减轻,护理问题及措施3,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,体温过高,1、定时监测体温变化.根据体温变化对症处理。,2、体温过高时给予药物或物理降温,.过低时给予加盖被子保暖等。,23/12体温正常,28/12体温正常,护理问题及措施4,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,有误吸的危险,1、医生没开医嘱(禁食)又没插(胃管)情况下应该建议医生开禁食或插胃管。,2、患者清醒时给予喂食一定要注意:交待护工或其家属喂食时的注意事项：保持床头抬高30度以上，喂食时速度勿快，观察患者呼吸，面色变化，如有胃管的应该每班检测胃管长度，Q4H回抽胃液，观察有无胃潴留发生等。,23/12患者未出现误吸,28/12患者未出现误吸,护理问题及措施5,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,营养失调,1、患者进食量少，（没胃管），没特殊情况下可建议医生开插胃管保证营养需求。,2、能进食者担供高蛋白，高维生素，高热量饮食。定时监测血糖变化防止低血糖。,23/12营养状况差,28/12摄入的热量不能满足机体需求,护理问题及措施6,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,有感染的危险,做好基础护理：,1、如加强口腔护理，防止发生口腔炎和口腔真菌感染（用碳酸氢钠清洁口腔）。,2、会阴部的清洁，防止泌尿系感染(观察尿液的颜色，性质，量变化。定时送检尿液做培养）。,23/12口腔出现真菌感,30/12口腔感染未好转,护理问题及措施7,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,皮肤完整性受损,1、每日评估受压部位皮肤情况；,2、根据患者病情翻身，动作宜轻、柔，左下肢外踝部带入1处破损处宜定时换药（给予生理盐水清洁后外敷藻酸盐），保持皮肤清洁；,3、左手水肿宜抬高防受压。瘀血处宜用喜疗妥外涂。,23/12破损处渗液较前减少,28/12破损处已结痂及其它部位皮肤无压疮发生,护理问题及措施8,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,并发症:1.肺性脑病2.呼吸衰竭,3.,心力衰竭,1.观察肺性脑病早期可表现如头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状。继之可出现不同程度的意识障碍，轻者呈嗜睡、昏睡状态，重则昏迷。主要是缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉所致。此外还可有颅内压升高、视神经乳头水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、烦躁不安、昼夜颠倒、言语增多、幻觉、妄想等）现在给予患者BIPAP辅助通气，和静滴可拉明有利于二气化碳排出（如呼吸兴奋药静滴时注意防外渗,观察药物的效果与不良反应.可拉明药物的不良反应如轻者表现为头痛、恶心、呕吐、出汗、激动、烦躁、焦虑、震颤、心律失常和血压升高等。重者则出现反复发作的强直性惊厥，尤见于面部肌肉，并较易由过度兴奋转为中枢抑制而昏迷；最后可死于延髓麻痹、呼吸衰竭。使用该药患者会出现兴奋、烦躁，应做好安全护理，如上床栏、约束等昏迷病人专人陪伴。）,2.观察呼吸的频率，节律，幅度变化，评估呼吸困难程度，有无发绀.,3.观察生命体征，记录24H出入量，观察有无水肿，胸闷等不适，控制输液量，速度。,未出现肺性脑病表现,29/12出现呼吸衰竭,护理问题及措施9,日期,护理问题,护理措施,评价,19/12,知识缺乏,1、向患者及其家属讲解慢支、肺部感染、支气管扩张病发生的原因及发作的诱因，积极指导病人防寒保暖，防止各种呼吸道感染，避免粉尘和烟雾等影响，指导病人坚持呼吸锻炼（如缩呼吸和膈式呼吸法的训练）,2、患者四肢关节肿胀变形,指导其家属或护士给予定时肢体按摩,防止肢体萎缩,3、讲解防跌倒的注意事项,3、告知患者及其家属注意观察病情变化，如有感觉不适：出现呼吸困难，精神行为改变，畏寒发热，咳嗽咳痰加重或改变时应、及时就诊。,30/12患者家属对讲解基本掌握,目前患者情况 评估,泌尿系统,呼吸系统,循环系统,消化系统,皮肤,营养,神经系统,神经系统,患者,体察评估结果1,神经系统：,瞳孔：,左侧2.0mm,右侧2.0mm,对光反射灵敏。,神志：,呈嗜睡状,发音：声音嘶哑，发音模糊，音量低,吞咽：舌头活动欠灵活，吞咽动作缓慢。,肌力：四肢肌张力稍高，右上肢肌力4级,余肢体肌力2级,双侧巴氏征阳性,呼吸系统：,氧疗：2Lmin,通气参数：BIPAP机辅助通气,SPO2,:60-100%,R:,16次/分、,咳嗽反射与能力：咳嗽能力较差,体查：,，扁平胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及大量痰鸣音及湿啰音。,循环系统,心率：98次/分,血压：,110/80mmHg,末梢循环：欠佳,出入量：每日补液600ml，进食100ml，尿量：1000-2000ml,消化系统,饮食方式及种类：喂食流质100ml/天,腹部体查：无腹胀,大便：定时予开塞露帮助排便,泌尿系统,尿管固定通畅，尿液澄清透明,体查：膀胱叩诊无浊音，尿道口无红肿渗液。,皮肤：左下肢外踝部带入一处3*2.5cm破损,伴少许渗液.左上肢轻度水肿及瘀血。,营养,身高：165cm,体重：48kg,营养状况：,理想体重：48/165-105=80%,体重指数：48/1.65,2=,17.63,血清白蛋白：35g/l,轻度营养不良,讨论,1、患者存在神志不清，进食缓慢。在这种情况下，怎样为患者提供安全的吞咽功能测试及训练？,2、患者痰多，咳嗽反射减弱，任何保持呼吸道通畅？,3、患者轻度营养不良，能否通过护理干预改善患者营养失调？,讨论,1、患者存在神志不清，进食缓慢。在这种情况下，怎样为患者提供安全的吞咽功能测试及训练？,2、患者痰多，咳嗽反射减弱，任何保持呼吸道通畅？,3、患者轻度营养不良，能否通过护理干预改善患者营养失调？,交流小结,评估更全面、更细致,患者进食一餐需要多少时间，入院前是否留有胃管？,要了解病人在家进食时所需时间和是否有呛咳，食物类型、形态、量、甚至每勺的量。,入院前是否可以步行，病人步行多远路感到呼吸困难；,出院计划如何制定；,入院情况了解详细，利于建立出院后的目标。,护理评估对护理计划很关键，护理评估的方式、,准确性、范围要思考;,注重多学科合作,有压疮与伤口护士配合（伤口小组）,营养问题转介给营养科（营养科）,要多与医生沟通，减少困惑，完善护理计划。（主管医生）,了解患者及家属的期望,病人对心肺功能的了解，如何看待自己的疾病预后，出院后想达到的目的；,病人是否希望尽快出院？,对COPD疾病的认识，家属的了解程度？对积极的建议她接受多少？,家属的扶抱能力、回家后是否能做到照顾病人，太太的健康情况如何也要了解;是否需要保姆的协助。,目标是逐渐拔掉身上的管道；,调和患者期望与现实的差距,问家属 ：老伴对照顾病人有什么困难，你希望病人达到什么目标？,与家属商讨是否留胃管的好处？,要倾听病人的忧虑,要让家属知道疾病是向什么方向走，要逐渐面对、接受、护士要与她共同商讨、面对；,人文关怀,氧管什么时候更换位置；尿管何时更换？,BIPAP通气的面罩合不合适？皮肤有没有破损？注意眼睛是否给气吹得发干；让病人有味觉的刺激，如带胃管的情况下可用奶酪给病人经口吃或她喜欢的的食物试试味道后吐出来。,病人有意识，家属配合，可以协助病人为中心的指导目标，让病人及家属了解，逐渐进步；,优质服务、整体护理不只关注病人身体，要关注身、心、社、灵；,对于病人出院前准备，我们要从病人入院就考虑出院的问题；,知识面的扩展（专科、非专科）,检查可用吞糊试验：吞糊试验如果没有吞糊粉，可以用米糊假果汁代替；,压疮的具体处理，压疮用什么减压，压疮侧边有好转，中间仍是受压部位；伤口是否有用更好的敷料；,COPD 病人要关注二氧化碳分压升高影响胃肠道功能下降，营养问题也要关注；,如何与病人沟通，我们给予病人多少资料，你要了解病人做什么职业，了解他的行业相关知识，在交谈时谈论他职业相关信息会更容易入手，更容易被接受；,护士的知识面要很广，可以通过上网、杂志,等,学习；病人就是学问；,计划的目标性,护理目标要有时间性，逐个目标实现；,病人清醒可做吞糊试验或吞水试验，注意有无呛咳，如试水要预计会有呛咳，看可以由小剂量1ml、2ml、5ml从嘴角喂，并让病人漱口，口腔湿润了，病人自然有吞咽动作，体位注意坐高，一周后再评估进步情况，决定是否进行进一步积极的试验和进食；,拔尿管后要注意病人自解小便，可用尿套过渡。,查房的内涵：,做“对又有用”的事,谢谢,