抑郁等精神障碍对生殖的影响.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,抑郁症的患病率,抑郁症对生殖的影响,其他精神障碍对生殖的影响,精神障碍对生殖的影响,严重心境障碍、焦虑或精神病性障碍的患者常不能很好地照顾她们自己，不能坚持产前保健,妊娠期间精神失代偿不仅使母亲面临更多的困难，而且增加了产科并发症和胎儿不良结局的风险（如先兆子痫、胎盘异常、低出生体重、早产和胎儿窘迫）,1)Chung TK,et al.Psychosom Med 2001,63:830-834 2)Evans J,et al.BMJ 2001,323:257-260 3)Federenko IS,et al.FDA Public Health Advisory CNS Spectr 2004,9:198-206 4)Jablensky AV,et al.Am J Psychiatry 2005,162:79-91 5)Kurki T,et al.Obstet Gyneclo 2000,95:487-490,精神障碍是常见的公共卫生问题,各种精神障碍月患病率17.5%,心境障碍6.1%,焦虑障碍5.6%,物质滥用障碍5.9%,精神病性障碍1.0%,Phillips MR,et al.Lancet 2009,373(13):2041-53,生育年龄期抑郁和焦虑障碍的分布,1839岁(n=26 196)校正率(95%CI),美国 DSM-IV 轴 I 诊断,1251%,心境障碍,385%,抑郁症MDD,115%,心境恶劣,104%,心境障碍NOS,157%,焦虑障碍,403%,广泛性焦虑障碍,066%,焦虑障碍NOS,249%,Phillips MR,et al.Lancet 2009,373(13):2041-53 包括男女,女性常见抑郁的比例,33,18,60,孕期焦虑抑郁的发生率,张荣莲，等.产后抑郁症发病因素的探讨.中华妇产科杂志,1999,34（4）：231-232,Jonathan Herou,et al.J Affective Disorder,2004,80:65-73,施慎逊等,中国心理卫生杂志,2007,21(4):254-258.汤月芬等,中国心理卫生杂志,2009,23(4):,%,4.3,12.4,15.6,5.1,6.6,7.6,N=600,HAD=9分,5.0,8.3,7.3,孕期六个时点焦虑/抑郁障碍发生率,汤月芬等,中国心理卫生杂志,2009,23(4):,抑郁症对生殖的影响,抑郁症对不孕的影响,15%的夫妻经过一年无保护措施的性生活后仍不能受孕,神经性厌食症和应激性闭经也与不孕有关,抑郁发作或抑郁病史与卵巢功能下降有关，同样可造成女性不孕,Harlow BL,et al.Arch Gen Psychiatry 2003,60:29-36,抑郁症对流产的影响,孕前有抑郁病史者最有可能在选择性流产后产生抑郁,慢性精神疾病者要求流产时，应进行仔细的精神评估，是否有能力理解病情,考虑终止妊娠时，患者的精神状况需首先保持稳定,39章 女性患者的治疗,抑郁症对妊娠丢失的影响,妊娠丢失,无子女、年轻和有抑郁病史的女性面临很大的重症抑郁发生的风险*,对有抑郁病史或妊娠晚期失去胎儿的夫妻，应提倡随后介入精神科治疗,在下一次妊娠期间应受到监测，以减少再发生抑郁的风险,Neugebauer R.Depress Anxiety 2003,17:152-162,抑郁症对妊娠的影响,妊娠过程不是一个情绪稳定的时期，尤其有精神障碍病史、减少/中断精神药物治疗的孕妇,1-2,多数伴有重症抑郁症状的孕妇在此期间是未经治疗，或是治疗不足,2,精神疾病史的女性最好的治疗时机是在孕前,既往减少剂量或间断治疗导致病情严重/复发，或者在精神药物和心理治疗的综合阶段，病情仍不能达到完全稳定,不宜进行间隙性治疗,1)Cohen LS,et al.JAMA 2006a,295:499-507 2)Flynn HA,et al.Gen Hosp Psychiatry 2006,28:289-295 3)Viguera AC,et al.Am J Psychiatry 2000,157:179-184,焦虑障碍在妊娠期间的表现,有焦虑障碍的女性妊娠期可病情复发,惊恐障碍的病程更常见症状持续或加重,强迫症在妊娠期间会加重,广泛性焦虑障碍症状持续，特别担心胎儿的健康,广泛性焦虑和重症抑郁经常共病,严重的焦虑导致自我否定、不良饮食习惯及睡眠障碍、母亲体重增加不足等,产后抑郁的危险因素,Predictors of postpartum depression,上世纪90年代84项研究 meta-analysis 产后抑郁的危险因素,结果:13项因素与产后抑郁相关,10/13危险因素有中等效应值(effect sizes),它们是:,产前抑郁 (.44 to.46),自我评介,(.45 to.47),照顾孩子应激 (.45 to.46),产前焦虑 (.41 to.45),生活应激 (.38 to.40),社会支持 (.36 to.41),婚姻关系 (.38 to.39),抑郁症史 (.38 to.39),婴儿气质 (.33 to.34),母亲心绪不良(.25 to.31),婚姻状态,(.21 to.35),社会经济状态,(.19 to.22),非计划/不想怀孕,(.14 to.17),Beck CT,.Nurs Res.2001 Sep-Oct;50(5):275-85,产后抑郁的产前危险因素,Antenatal risk factors for postpartum depression:a synthesis of recent literature,.,非精神病性产后抑郁为10%-15%,14000 meta-analyses,产后抑郁的最强的预测指标是:,孕期抑郁和/或焦虑,孕期或产褥早期应激性生活事件,低水平社会支持,抑郁史,Robertson E,et al.,Gen Hosp Psychiatry.2004 Jul-Aug;26(4):289-95,上海市孕妇不同年龄焦虑抑郁发生率,%,施慎逊等,中国心理卫生杂志,2007,21(4):254-258,N=600,HAD=9分,P=0.011,P=0.062,P=0.759,P=0.901,妊娠期抑郁的影响,孕妇生产前的精神状况不稳定，当面临新的、甚至是无力承担母亲的责任时，患者产后各种疾病的发生风险随之增加,妊娠期抑郁使产后抑郁的风险骤增,威胁患者的情绪稳定和妊娠期生存问题（如母亲自杀、精神疾病、或体重不增、或企图堕胎）,Miller LJ.JAMA 2002,287:762-765,孕24周焦虑抑郁对产后抑郁的影响,产后抑郁,7天,42天,3月,孕24周时焦虑,25.9%(7/27),16.7%(3/18),33.3%(4/12),孕24周时非焦虑,7.0%(33/469),10.4%(38/366),8.3%(18/218),X,2,校正,9.871,0.204,5.623,P,0.002*,0.651,0.018*,OR,4.6230.475,1.7260.655,5.5550.660,孕24周时抑郁,15.4%(4/26),25.0%(5/20),30.0%(3/10),孕24周时非抑郁,7.6%(36/472),9.9%(36/364),8.6%(19/220),X,2,校正,1.095,3.092,P,0.295,0.079,0.059,(精确概率法),OR,2.2020.571,3.0370.545,4.5340.731,注:“*”为具有统计学意义,施慎逊等,中国心理卫生杂志,2007,21(4):254-258,孕38周焦虑抑郁对产后抑郁的影响,产后抑郁,7天,42天,3月,孕38周时焦虑,32.4%(11/34),15.0%(3/20),25.0%(3/12),孕38周时非焦虑,5.8%(26/449),10.9%(38/350),9.2%(19/206),X,2,校正,27.883,0.043,1.615,P,0.000*,0.835,0.204,OR,7.7810.419,1.4490.649,3.2810.709,孕38周时抑郁,28.6%(10/35),17.4%(4/23),27.3%(3/11),孕38周时非抑郁,6.0%(27/448),10.7%(37/347),9.2%(19/207),X,2,校正,20.248,0.426,2.038,P,0.000*,0.514,0.153,OR,6.2370.424,1.7640.577,3.7100.719,注:“,*”为具有统计学意义,施慎逊等,中国心理卫生杂志,2007,21(4):254-258,孕期焦虑/抑郁对产科并发症的影响,The effect of anxiety and depression during pregnancy on obstetric complications,目的:调查孕期焦虑/抑郁对产科并发症的影响,设计:前瞻性人群研究,伦敦综合性医院,样本:1860连续分娩的白人妇女,136拒绝,209人没有完成,留下1515人,观察内容:怀孕17,28和 36周进行 GHQ问卷,改良Paykels 访谈,Eysenck人格问卷,结构式产前记录.5个产科并发症如preterm delivery,nonspontaneous onset of labour;major analgesia in the first and second stages of labour;and nonspontaneous vaginal deliveries.以及35 项社会经济,心理和人格因素.,Perkin MR,et al.,Br J Obstet Gynaecol.1993 Jul;100(7):629-34,结果与结论,最强的因素:平等同等（parity）和母亲年龄,孕期抑郁与产科并发症无关,焦虑与分娩第二期镇痛/麻醉药轻度使用有关(weakly P=0.04),结论:一般孕妇人群中,焦虑和抑郁在产科并发症演变中little importance,Perkin MR,et al.,Br J Obstet Gynaecol.1993 Jul;100(7):629-34,母亲孕期情绪与婴儿气质的分类的关系,中华医学杂志，2009,89(29):2038-2041,N=598,孕期母亲情绪与婴儿气质维度得分的关系,:抑郁情况t检验p0.05 :焦虑情况t检验p or=10 at both time-points)与儿童发育延迟有关(adjusted OR 1.34,95%CI 1.11-1.62).采用12/13分和14/15分获得同样结果.进一步用产后抑郁分析，效应值稍微降低,结论：结果强力显示孕期抑郁的重要性。产后抑郁对儿童发育影响作用部分是孕期抑郁症状造成的。,Deave T,et al.BJOG.2008 Jul;115(8):1043-51.,EPDS12/13分为标准,9%,14%,N=9244,产前抑郁,儿童发育延迟,母亲心理忧伤对胎儿体重,早熟,宫内生长迟滞的影响,Impact of maternal psychological distress on fetal weight,prematurity and intrauterine growth retardation,背景:有关母亲孕前心理忧伤与早产和低体重儿的关系有矛盾的结果.需要研究,方法:,三组共同入组的和同源性孕妇(急性精神障碍,母亲心理忧伤和健康对照组)进行了胎儿超声检查,子宫和脐带动脉多普勒测速法.测量婴儿体重,收集产科特点和社会人口学的因素,Maina G,et al.J Affect Disord.2008 Dec;111(2-3):214-20.,结果和结论,三组之间的超声检查没有显著差异.,产前精神障碍和心理忧伤与早产危险增加没有关联,母亲有精神障碍的婴儿有更低的出生体重和出生体重低于受孕胎龄的,10th centile,更高的百分比,(30%),正常组,(5%),不足:这些发现是初步的,精神障碍诊断的异源性,结论:母亲精神障碍与低出生体重有关,但这种作用未必是子宫-胎盘异常,胎儿-胎盘血管异常造成的,需要研究与母亲精神障碍相关的低出生体重的其他的原因,Maina G,et al.J Affect Disord.2008 Dec;111(2-3):214-20.,抑郁和SSRIs治疗对怀孕和新生儿的影响,Major depression and antidepressant treatment:impact on pregnancy and neonatal outcomes,SSRIs 使用招致轻度畸形危险。抑郁症本身也影响生殖结果。本研究检查SSRIs或抑郁症产生的1）轻度生理异常。2）母婴体重增加。3）早产。4）新生儿适应。,方法：前瞻性评估孕妇 20,30和 36周情况，通过分娩记录和新生儿检查单盲评估新生儿情况。,N=238孕妇分为三组：1)无 SSRI,无抑郁(N=131);2)SSRI 治疗(N=71),继续治疗(N=48)or 部分治疗(N=23);3)抑郁症组(N=36),继续治疗(N=14)or部分(N=22).,抑郁症状在持续抑郁非SSRIs治疗组中明显高于其他组。,主要观察项目：轻度生理异常，母亲体重增加，婴儿出生体重，孕期和新生儿特质,Wisner KL,et al.,Am J Psychiatry.2009 May;166(5):557-66,结果与结论,SSRI药物治疗和孕期持续抑郁的婴儿更容易早产,非SSRI和非抑郁暴露增加了轻度生理异常，母亲体重降低的危险,平均婴儿出生体重是相等的,其他新生儿情况是相同的，除了5分钟Apgar得分,结论：,孕期抑郁妇女继续SSRI治疗和继续抑郁不治疗与20%早产率有关,Wisner KL,et al.,Am J Psychiatry.2009 May;166(5):557-66,产前使用SSRIs对新生儿QT的影响,QT间期延长是突然死亡的危险因素.SSRIs 可延长QT间期,SSRIs被孕妇广泛的使用,是否对新生儿引起QT延长不清楚,2000/1-2005/12在一个三级医院收集所有新生儿的资料.暴露于SSRIs 的胎儿心电图与胎龄配对的对照组比较.描记结果由盲法的儿科心脏科医生解读,Dubnov-Raz G,et al.Pediatrics.2008 Sep;122(3):e710-5.,结果与结论,SSRIs组 5(10%)的新生儿有明显的QTc间期延长(460)，最长的QTc间期是 543,所有药物相关的再极化(repolarization)异常在以后的心电图描记中转为正常,结论:,产前使用SSRIs 与新生儿的QTc间期延长有关,需要进行标准化的研究来决定孕晚期(late pregnancy)使用SSRIs也与心律失常有关,Dubnov-Raz G,et al.Pediatrics.2008 Sep;122(3):e710-5.,milliseconds,409,392,孕早期抑郁症状破坏新生儿情绪注意过程,Depressive symptoms in early pregnancy disrupt attentional processing of infant emotion,证据提示孕期抑郁与母婴关系破坏和婴儿结果不良有关。孕前抑郁可能扮演一个重要角色，破坏母亲对婴儿刺激反应的发展。本研究调查怀孕开始抑郁症状对婴儿刺激的基础认知过程的影响,方法:来自社区101名 平均怀孕11周妇女，测量其从婴儿脸和成人脸表现阴性、阳性和中性情绪的分离注意能力（ability to disengage attention）。用计算机访谈（临床访谈问卷）评估抑郁症状,Pearson RM,et al.,Psychol Med.2010 Apr;40(4):621-31.,结果与结论,婴儿情绪对母亲分离婴儿脸部表情的能力受抑郁症状影响,对不愉快婴儿脸非抑郁孕妇使用更长的时间分离,有没有抑郁症状，相差-53(s.d.=0.7)ms(95%CI-90 to-14,p=0.007),结论：,本研究提示抑郁症状与婴儿情绪的不同的注意过程有关,重视孕期抑郁症状对母婴关系发展的影响,Pearson RM,et al.,Psychol Med.2010 Apr;40(4):621-31.,产前抑郁和焦虑影响产后双亲应激：长期前瞻性研究,Antenatal depression and anxiety affect postpartum parenting stress:a longitudinal,prospective study,产后抑郁影响双亲应激、婴儿接触和发展。产前抑郁和焦虑影响双亲应激没有文章。,方法：,94孕妇用HAMD/HAMA量表在怀孕第三期和产后3，6月前瞻性监测抑郁和焦虑。,产后3，6月双亲应激用双亲应激量表（,the Parenting Stress Index-Short Form）,Misri S,et al.Can J Psychiatry.2010 Apr;55(4):222-8.,结果和结论,控制母亲年龄、孩子数量、产前使用抗抑郁药物，怀孕第三期焦虑和抑郁是产后3，6月双亲应激的预测值,孕第三期抑郁占产后3，6月应激的13%和22%,产前使用抗抑郁药物不是肯定的预测值,20/41母亲在孕期用抗抑郁药物治疗获得痊愈(HDRS=7)的平均双亲应激得分大约低于没有痊愈的母亲的得分1个标准差(t=3.32,df=32,P=0.002 and t=2.52,df=32,P=0.02,respectively).,结论：,产前抑郁和焦虑直接影响产后双亲应激。,孕期母亲精神疾病是产后双亲应激的重要预测值。,早期认识和治疗痊愈是关键,Misri S,et al.Can J Psychiatry.2010 Apr;55(4):222-8.,妊娠期焦虑障碍对婴儿及母亲的影响,越来越多的证据表明，妊娠期的紧张、焦虑增加了孩子出现认知、行为和情感问题的风险*,孕25-26周后胎儿超声可观察到产前的紧张、焦虑与胎儿的行为有直接的关系,严重的焦虑导致母亲自我否定、不良饮食习惯及睡眠障碍、体重增加不足等,Van den Bergh BRH,et al.Neurosci Biobehav Rev 2005,29:237-258,产后抑郁,有抑郁病史者产后抑郁发生风险24%,妊娠期抑郁进一步增加产后抑郁的风险,以往有产后抑郁史的女性今后产后抑郁发生率可达50%-60%,产后抑郁其他的危险因素有生活应激事件和缺乏配偶及他人的支持,甲状腺功能障碍在产后高发，产后抑郁的女性需要一直监测甲状腺功能,由于产后精神病有自杀、婴儿忽视和杀婴的风险，患者应该住院治疗,精神分裂症对妊娠的影响,她们可能变得非常偏执而不能配合必要的医学或产科检查,可能不能认识到分娩过程，有很高的发生妊娠不良事件的风险（如胎盘剥离、早产、低出生体重、低Apgar评分、心血管畸形）,更易有叶酸摄入不足和肥胖，孩子神经管缺陷可能性增加,Jablensky AV,et al.Am J Psychiatry 2005,162:79-91,物质滥用的影响,酒精与早产、胎盘早剥、死产等其他产科并发症有关外，还有致畸性,可卡因导致早产、胎盘剥离和其他产科并发症,海洛因与新生儿产科并发症及易怒吵闹、喂食、呼吸困难和颤抖为特征的围产期撤药综合征有关,烟草与胎儿宫内生长迟缓、低出生体重、自发性流产、早产有关,de la Chica RA,et al.JAMA 2005,293:1212-1222,抽烟酒精咖啡因社会经济因素心理社会应激对出生体重的影响,Effects on birth weight of smoking,alcohol,caffeine,socioeconomic factors,and psychosocial stress,目的:调查这些因素对出生体重(birth weight)的影响,设计:前瞻性人口研究,伦敦的综合性医院,1860连续分娩的白人妇女.136拒绝,211没有完成研究.最后1513人.不讲英语,24周后胰岛素依赖的糖尿病,多次怀孕排除,观察:怀孕17,28和 36周进行 GHQ问卷,改良Paykels 访谈,Eysenck人格问卷,结构式产前记录.各种变量包括抽烟,酒精和咖啡因用量,社会经济状态和心理社会应激40项指标.矫正过的出生体重,Brooke OG,et al.BMJ.1989 Mar 25;298(6676):795-801,结果与结论,抽烟是最重要的单个因素。被动吸烟不显著,控制吸烟这个因素,酒精只在抽烟者中有影响,咖啡因则不明显.,只有四个社会经济和应激因素明显降低出生体重.控制抽烟,这四个因素也无意义.,结论:社会和心理因素几乎不直接作用于出生体重.本研究人群中主要的环境因素是抽烟,Brooke OG,et al.BMJ.1989 Mar 25;298(6676):795-801,孕前酒精暴露剂量、形式和时间对儿童行为问题的影响,Evidence of a complex association between dose,pattern and timing of prenatal alcohol exposure and child behaviour problems,.,目前缺乏孕前酒精暴露剂量、形式和时间对儿童2岁及以上行为问题影响的证据,方法：随机邀请Western Australia(1995-96)10%分娩的妇女参加8年的长期随访研究(78%应答率 n=2224);85%随访2年，73%随访 5年，61%随访8 年。,酒精消耗按总量计算,偶尔使用和经常使用为饮酒形式。,长期分析用大体估计方程（generalized estimating equations，GEE）调查儿童2，5，8岁行为（用儿童行为检查清单 Child Behaviour Checklist）与产前每个期和产后3个月的酒精暴露之间的关系，调正混合因素,OLeary CM,et al Addiction.2010 Jan;105(1):74-86,结果与结论,产前低水平酒精暴露与儿童行为问题没有关联,孕第一期大量酒精暴露增加儿童内在化行为问题的可能性,焦虑/抑郁adjusted(aOR)2.82;95%CI 1.07-7.43和躯体主诉(aOR 2.74;95%CI 1.47-5.12)和中度水平酒精暴露增加了焦虑/抑郁的可能性(aOR 2.24;95%CI 1.16-4.34).,结论：产前中高等水平的酒精暴露增加了儿童行为问题的可能性，随着暴露的剂量、形式和时间影响行为问题的类型。需要大样本研究验证,OLeary CM,et al Addiction.2010 Jan;105(1):74-86,小结,抑郁症等精神障碍可以影响生殖,孕产妇母亲面临更多困难，,增加了产科并发症,增加胎儿不良结局的风险,影响家庭幸福,大家重视,联合研究,提高健康水平,谢 谢,