无痛病房幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目录,一,.,肝脏外科建立无痛病房背景,二,.,肝脏外科建立无痛病房模式,传统的镇痛理念,疼痛的概念,组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,传统的观念认为,病人应忍耐疼痛，不要抱怨,只有重度疼痛才需要处理,手术后疼痛是正常的、不可避免的,徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:1.,术后疼痛广泛存在,86%,的患者住院期间存在术后疼痛，其中,90%,为中重度疼痛,住院期间存在术后疼痛的患者比例,(%),Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,水电解质,代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心肌氧耗,增加,交感神经兴,奋性增强,心功能影响,肺不张,肺炎,肺功能影响,深静脉栓塞,肺动脉栓塞,促血栓形成,术后高凝状态,恶心、呕吐,麻痹性肠梗阻,胃肠道影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:264-266;276,术后疼痛,术后疼痛是患者术前最关心的问题,患者比例,Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094.,研究包括两项调查，一项是对,300,家美国医院的调查，调查者对这些医院的急性疼痛管理组或麻醉科主任进行电话采访，包括急性疼痛管理组的现状和将来、目的、服务项目、疼痛管理方法等,36,个问题；另一项对,500,位美国居民进行电话采访，包括对术后疼痛的态度和经验及其处理方法共,36,个问题。调查显示,57%,患者术前由于担心术后疼痛而畏惧做手术。,术后疼痛不容忽视,成人腹部手术后镇痛不足的原因：一项回顾性分析,1994,年,36,家医院,3000,例患者中,87%,存在中重度术后急性疼痛；,至,2008,年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，,1490,例患者中仍有,41%,存在中重度术后急性疼痛。,Al Samaraee A,et al.Surgeon.2010 Jun;8(3):151-8.Epub 2010 Feb 12.,二、为增加手术显露，需应用肝拉钩牵引,三、手术后放入腹腔引流管,术后镇痛在肝脏手术中具有重要的临床意义,快速康复(ERAS)成功的关键在于最小化术后疼痛,改善的外科手术,避免鼻胃管,(NGT),和外科引流管,避免肠道准备,微创手术,尽早拔除导尿管,腹腔镜手术,内窥镜手术,血管内镜手术,机器人手术,Carli F,et al.,Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.,麻醉与镇痛,优化患者,最短期禁食,阻断传入神经,体液平衡,预防恶心呕吐,(PONV),维持体温,最大限度减少术后肠梗阻,使用镇痛药,多模式镇痛,最大限度减小手术应激,快速康复方法论,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复。,目录,一,.,肝脏外科建立无痛病房背景,二,.,肝脏外科如何建立术后镇痛新模式,建立无痛病房是疼痛管理新模式实施的关键,麻醉科医生,外科医生,病房护士,无痛病房,要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立,有效的术后疼痛管理体系,，而不是镇痛技术本身。,无痛病房的核心,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育,(,展板、患教手册,),医护紧密配合的规范化疼痛,管理流程,疼痛评估,每日按时评估疼痛,记录疼痛评分,3,分告知医生处理,治疗,个体化、多模式、超前镇痛,关注疗效与安全性,病人教育,教育患者和家人，能评估疼痛，及时报告，配合治疗,“,无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医,/,护,/,患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内,数字等级评定量表,用,0-10,数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,“,0”,为无痛，“,10”,为最剧烈疼痛,4,以下为轻度痛，,47,为中度痛，,7,以上为重度痛,无痛,轻度疼痛,中度痛,重度疼痛,0,1 2 3,4,5 6,7,8 9,10,Wong-Baker,面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童,(3-6,岁,),、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,疼痛评估,VAS score-record,肝脏外科如何建立术后镇痛新模式,无痛病房核心内容,疼痛评估,疼痛治疗,患者教育,术后疼痛处理的原则和目的,1.,重视健康宣教；,2.,选择合理评估；,3.,尽早治疗疼痛；,4.,提倡多模式镇痛；,5.,注重个体化镇痛。,1.,解除或者缓解疼痛；,2.,改善功能；,3.,减少药物的不良反应；,4.,提高生活质量。,五大原则,四大目的,骨科常见疼痛的专家处理意见,中华医学会骨科学分会,.,中华骨科杂志,.2008:28(1):78-81.,疼痛管理的方法和措施,这种镇痛方式目前逐渐被淘汰,缺点,镇痛效果不确定,镇痛方法不规范,药物配伍不科学,药量控制难度较大,按需镇痛,临床镇痛方式的改变,定时镇痛,优点,镇痛效果确定,降低给药剂量,降低副作用,缺点,疼痛特别剧烈者可能还需要辅助使用其他镇痛方法,术后疼痛治疗模式,中华医学会骨科学分会,.,中华骨科杂志,2008;28(1):78-81,疼痛评分,3,即轻度疼痛,疼痛评分,46,即中度疼痛,疼痛评分,7,即重度疼痛,非药物、外用药,乙酰氨基酚或,NSAIDs,非药物、外用药,NSAIDs,阿片,或复方镇痛药,非药物、外用药,复方镇痛药、,强阿片,+,辅助药物,NSAIDs,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式,*,非药物治疗：包括患者教育、物理治疗,(,冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法,),，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,辅助药物,:,包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。,疼痛评估,不同药物镇痛作用机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性,COX2,抑制剂,抑制,COX,过量表达,降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs,类，尤其,选择性,COX2,抑制剂,抑制外周炎症,硬膜外阻滞,外周神经阻滞,Georoge Shorten et al.Postoperative Pain Management:an evidence-based guide to practice:183,NSAIDs是多模式镇痛的基础用药,1,.,Rasmussen GL,et al.Am J Orthop.2002;31:336-343,2.T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,3.Hubbard RC,et al.Br J Anaesth.2003;90:166-172,4,.,Robert J.Noverck,et al Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,5,.,Stuart I.Harris,et al.,Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,6,.,Nancy A.Nussmeier,et al.,Anesthesiology 2006;104:518-26,强效,安全,不影响血小板聚集和出血时间,4,胃肠道安全性显著优于传统,NSAIDs,5,在非心血管手术中连用,3,天不增加心血管危险,6,单支剂量,40mg,静注优于吗啡,4mg,1,单支剂量,40mg,肌注优于吗啡,6mg,与吗啡,12mg,相当,2,联合,PCA,显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应,3,显著提高术后患者整体评价,3,选择性COX-2抑制剂注射剂,选择性COX-2抑制剂口服剂,显著降低患者上和下,胃肠道不良事件发生风险,4,不影响术中和术后出血,1,不增加心梗的相对风险,5,显著缓解术后静息痛,1,显著减轻术后运动痛,2,有效抑制术后炎症反应,3,显著增加术后关节活动,范围,1,显著降低阿片类药物用量达,40%,1,显著减轻阿片类药物的不良反应,2,1.Yu-Min Huang et al.BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9(77):1-6,2.Ekman EF,et al.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006;22(6):635-642,3.,辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志,.2006;22(1):19-21,4,.,Chan FK,et al.Lancet.2010 Jul 17;376(9736):173-9,5.Lvesque et al.Ann Intern Med.2005;142:481-489,强效,安全,肝脏外科如何建立术后镇痛新模式,无痛病房核心内容,疼痛评估,疼痛治疗,患者教育,医护患教育,建立“无痛病房”的优势,建立无痛病房获益,减少疼痛，提高生活质量,更好康复锻炼，改善手术预后,医患关系和谐，提高满意度,提高手术顺应性,患者层面,科室建设层面,提高整体镇痛水平,成为管理创新的突破口,增加科室凝聚力,提高科室在行业内的知名度,辉瑞：全球排名第一的制药公司,1849年始建于纽约,起步于驱蛔药,“,山道年,”,(即宝塔糖）,成名于二战期间大规模生产青霉素，研制成功土霉素、四环素,2003年初成为全球最大处方药公司，产值480多亿美元,2009年初680亿美金收购惠氏制药,2009年世界500强排名第46名,2011年完成收购世界著名镇痛药企美国KING,2012完成收购德国通益公司,全球镇痛领导者,骨关节炎,/,类风关,急性疼痛,强直性脊柱炎,*,围术期疼痛,急性疼痛,*,神经病理性疼痛,*In countries where indication is approved,*in patients where injectable analgesia is required,全球第一个选择性,COX-2,抑制剂,全球抗炎镇痛领域销量第一,中国医院院内处方量第一的,NSAIDS,全球第一个针剂选择性,COX-2,抑制剂,于,2008,年底在中国上市,全球治疗神经痛排名第一的品牌药,于,2010,年,9,月中国上市,全球第一种,TNF,抑制剂,全球,17,年临床使用经验,生物制剂,类风关,强直性脊柱炎,携手同行，共创未来,谢谢！,