新病历首页培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部于,2012-12-02,发布了,住院病案首页修订通知,，湖北省卫生厅也下发了相关文件，并进行了培训。,凡本次,修订,的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照,卫生部关于修订下发住院病案首页的通知,（卫医发,2001286,号）执行,病案首页信息项目设置,首页项目设置的目的：,住院病案首页是病人诊治全过程的浓缩，是为医疗、教学、科研、预防保健、医疗保险、医院管理、法律书证服务。,适应医改要求，为群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务提供数据支撑。,是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估的重要依据。,病案首页信息项目设置,首页项目设计的原则,可及性：每一项是否利于采集,科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如删除了确,诊,日期，诊断符合率等）,客观准确性：尽量采用客观指标，而非需临床医生主观判,断,（如删除入院时情况，出院情况等）。,尽量减少临床医生工作量：,HIS,病案首页信息项目设置,1990,年卫生部颁发全国统一病案首页，当时参考了一些发达国家的病案首页内容，内容至今仍基本使用。,2002,版病案首页，增加了诊断符合情况（门诊与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病理）；增加了,Rh,血型，输血反应，输血品种；在手术、操作医师项目中增加了术者，,I,助，,II,助，麻醉医师。,2012,年版病案首页，增加了门急、诊诊断疾病编码，责任护士（责任制护理示范工程），手术级别，“离院方式”，增加了“是否有出院,31,天内再住院计划”。删除了入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期；删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。,病案首页,正面,所有栏目都应该填写不能出现遗漏,相关内容“有做者”应填写有关内容、无做者填写,“,”,来表示,例：,户口地址不详，填写“,”,基本要求,基本要求,凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“,”,例：查血型“,A”,型,不能够用,“,无,”,、,“,/,”,等不规范的形式来表示,1,健康卡号,住院处,在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”、,医保卡号,等患者识别码或暂不填写,住院处根据入院证信息填写，入院后医师应及时进行修订,第几次入院,住院处,医疗付费方式,：,住院处,在“”内填写相应,阿拉伯数字，,多种保险应尽量填写（设计多个,“,”,）,1.,城镇职工基本医疗保险,2.,城镇居民基本医疗保险,3.,新型农村合作医疗,4.,贫困救助,5.,商业医疗保险,6.,全公费,7.,全自费,8.,其他社会保险,(,铁路医保,),9.,其他（,生育、工伤、农民工保险,）,(,反面,),姓 名,住院处,不准确：,同音不同字,名字错误,姓名修改,：,1,、主管医师核对病人身份证、相貌等情况,2,、书面证明由原填写姓名改为正确姓名，到医务部盖章,3,、附在病历排序第,21,项“,行政文件,”中,年 龄,住院处,指患者的,实足,年龄，为患者出生后按照日历（公历）计算的历法年龄（住院处填写时应进行,核对,）,年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符（医保报销等）,年 龄,住院处,年龄满,1,周岁的，以实足年龄的相应整数填写,年龄不足,1,周岁的，按照实足年龄的,月龄,填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数：,2,30,15,年龄,住院处,从出生到,28,天为新生儿期,出生日为第,0,天,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,出生地、籍贯、身份证号,住院处,出生地：指患者出生时所在地点。,籍贯：指患者祖居地或原籍。,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号。,职业,住院处,按照国家标准,个人基本信息分类与代码,（,GB/T2261.4,）要求填写，共,13,种职业：,11.,国家公务员,13.,专业技术人员,17.,职员,21.,企业管理人员,24.,工人,27.,农民,31.,学生,37.,现役军人,51.,自由职业者,54.,个体经营者,70.,无业人员、,80.,退（离）休人员,90.,其他,根据患者情况，填写职业名称，如：职员,婚姻,住院处,指患者在住院时的婚姻状态。可分为：,1.,未婚；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚,；,9.,其他,根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字,现住址、户口地址、工作单位及地址,住院处,现住址：指患者来院前近期的常住地址,户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写,工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址,1,.,配偶,2,.,子,3.,女,4,.,孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.,父母,6.,祖父母或外祖父母,7.,兄、弟、姐、妹,根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子,8/9,其他,非家庭关系人员,，并可附加说明，,如：,同事,联系人“关系”,住院处,指联系人与患者之间的关系，参照,家庭关系代码,国家标准（,GB/T4761,）填写,（首页中无）,转科科别,主诊医师,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“,”转接表示。,例,1,：单次转科,入院科别,呼吸内科,病房,1,转科科别,肾病内科,例,2,：多次转科,入院科别,神经内科,病房,1,转科科别,神经外科,肾内科,实际住院天数,主诊医师,入院日与出院日只计算一天：“算进不算出”,例：,2011,年,6,月,12,日入院，,2011,年,6,月,15,日出院，计住院天数为,3,天,门（急）诊诊断,住院处,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,门急诊医师,规范,填写,住院处,认真,录入,疾病编码,病案室,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的,ICD-10,编码执行。,医师诊断应填写规范各种,诊断,出院诊断,主诊医师,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的,最终,诊断,主要诊断（,1,条）,其他诊断（,22,条）,疾病诊断的书写与主要情况选择,重点：,疾病诊断的构成,疾病诊断的填写顺序,主要诊断的选择方法,疾病诊断的构成,病因,+,病理,+,部位,+,临床表现,并非每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称,疾病诊断的,核心成份：部位,+,临床表现,有些诊断包括了病因,+,部位,+,临床表现,一定要尽量将上述的成份描述清楚,疾病诊断的疾病诊断的填写顺序的基本原则填写顺序,主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,严重的疾病在前，轻微的疾病在后,本科疾病在前，他科疾病在后,对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,主要诊断选择,例,1,：,急性上消化道出血,十二指肠球部溃疡穿孔,慢性浅表性胃炎,脂肪肝,主要诊断：,十二指肠球部溃疡穿孔,伴出血（部位,+,表现,+,并发症）,主要诊断（填写原则）,主诊医师,导致患者本次住院就医主要原因的疾病,指患者出院过程中,对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断,原则上一次住院 只能有一个主要诊断,例：,主要诊断,脑干出血,其他诊断,2,型糖尿病,高血压病,2,级 高危组,外科主要诊断（手术,）,患者住院接受手术进行治疗的疾病,急诊手术,后,出现的并发症,对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病,择期手术,前,出现的并发症,对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病,择期手术,后,出现并发症，应作为,其他诊断,，而不能作为主要诊断主要诊断,门诊手术,入院,（,1,）因并发症,并发症为主要诊断,（,2,）无并发症或其它问题,门诊手术原因为主要诊断,（,3,）与门诊手术无关的另外原因,另外原因为主要诊断,其他情况主要诊断,多部位烧伤,烧伤最严重部位,多部位损伤,最严重损伤,中毒,中毒,主要诊断,临床表现,其他诊断,药物乱用或依赖,其他诊断,产科,的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病,从,留观,入院：导致留观的医疗问题,肿瘤相关主要诊断,治疗针对恶性肿瘤,恶性肿瘤,对恶性肿瘤放、化疗,恶性肿瘤放、化疗,对恶性肿瘤手术（包括原发或继发），并作术后放疗化疗,恶性肿瘤,放化疗后，住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（穿刺活检等）,原发（或继发）部位恶性肿瘤,肿瘤相关主要诊断,治疗针对继发部位肿瘤，即使原发部位肿瘤存在，仍以继发部位恶性肿瘤作为主要诊断,只针对恶性肿瘤和,/,或为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗,该并发症为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断,其他诊断,主诊医师,定义：住院时并存的（合并症）、后来发生的（并发症）、或影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症,并发症：与主要疾病存在因果关系，主要诊断直接引起的病症,伴随症：与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响,其他诊断填写原则,先填写并发症，再填写伴随症,填写并发症、伴随症时按照严重程度由重至轻顺序填写,既往发生病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在,其他诊断栏目内,既往史、家族史对本次治疗有影响，可以作为其他诊断,其他诊断填写原则,由于删除了“医院感染名称”，医院感染填写在其他诊断中,手术操作选择原则,主要手术和操作：一般指患者本次住院期间，针对利川医师为患者做出主要诊断的病症，所实施的手术或操作,操作分为,（,1,）诊断性操作：,以明确疾病诊断为目的检查操作,（,2,）治疗性操作：,以治疗疾病为目的非手术性操作,手术操作选择原则,主要手术和操作的选择,与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的,风险最大,难度最高,花费最多,如何填写手术操作诊断,构成手术名称的成分如下,:,1,、部位,2,、术式,3,、目的,4,、器械（手法）,5,、入路,6,、疾病性质,如何填写手术操作诊断,例,1,、,晶状体摘除术,部位,晶状体,术式,摘除术,例,2,、,奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜,部位,奥狄氏括约肌,术式,切开术,目的,取石,器械,内窥镜,手术操作填写要求,优先填写主要手术,多次手术填写原则：在遵循主要手术或操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为,（,1,）与主要诊断相对应的主要手术或操作,（,2,）其他手术及操作按照手术优先原则，依日期顺序逐一填写,手术操作填写要求,仅有操作的选择原则和顺序：,（,1,）治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗操作）,（,2,）依日期顺序逐一填写其他治疗性操作,（,3,）依日期顺序逐一填写诊断性操作,（,4,）仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断操作）,优先填写，依日期顺序逐一其他诊断性操作,存在的主要问题,1,、诊断术语使用不规范，使用简称俗称及外文缩写,例：甲亢,蛛血,2,、主要诊断多条：,主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条,3,、肿瘤性质描述不清，如膀胱移行性乳头状瘤，写成膀胱肿瘤,存在的主要问题,4,、治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后,5,、随意用症状和体征作为主要诊断,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断,6,、疾病名称不完整 如心肌梗死，应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况,存在的主要问题,7,、将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。,8,、手术名称书写不规范，没有按照部位（范围）,+,术式,+,入路,+,器械（手法,)+,目的填写,(1),手术部位不清,如只笼统写清创缝合术，没有具体的手术部位,存在的主要问题,(2),手术的术式不明 如胃大部切除术未写明是比罗氏,I,式还是,式手术,(3),未注明入路,如前列腺切除术未写明是经会阴、尿道还是膀胱,(4),滥用剖腹探查术,如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术,入院病情,主诊医师,对患者入院时病情评估情况,将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：,1.,有；,2.,临床未确定,3.,情况不明,4.,无,根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字,1.,有,：,对应本出院诊断在入院时就已明确。,例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌,2.,临床未确定,：对应本出院诊断在入院时临床,未确定,，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤,3.,情况不明,：对应本出院诊断在入院时情况,不明,例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断,4.,无,：在,住院期间新发生,的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。,例如：患者出现围术期心肌梗死,损伤、中毒的外部原因,主诊医师,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如：意外触电 房屋着火,公路上汽车翻车 误服农药,应当填写损伤、中毒的标准编码,（病案室）,损伤、中毒因素,主诊医师,如果患者有外伤史，就必须在此栏目填写相关内容，不能笼统书写为“车祸”、“中毒”、“跌伤”、“外伤”等模糊字眼，应该书写具体一点，即要表达出患者损伤、中毒的方式及性质。,例：书写为“开摩托车与货车相撞”、“自服误服敌敌畏”等,内,2,病理诊断,主诊医师,各种活检,细胞学检查,术中冰冻的病理结果,尸检的诊断,例：,病理号：填写病理标本编号。,病理诊断。对于此栏目的填写，,只需要填写病理诊断的结果，而不需要填写病理诊断过程中所看到的内容,注：外院病理检查结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，（如：放、化疗），仅第一次住院填写即可,药物过敏,主诊医师,指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素,不宜填写“青霉素类”、“先锋类”,应尽量填写有过敏反应的有关药物的,具体,名称，如：“阿莫西林”、“先锋,VI”,等,注：加粗字体以突出药物过敏,死亡患者尸检,主诊医师,指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因,非死亡患者应当在“”内填写“,”,血型,主诊医师,指在,本次,住院期间进行血型检查明确，或,既往病历资料能够,明确,的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：,1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查,如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“,6.,未查”填写,“,Rh”,根据患者血型检查结果填写。,签名,各自填写,医师,签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,签名,各自填写,责任护士,：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士,注：推荐填写出院当日或前日负责本患者的护士姓名,质控护士,：指对病案终末质量进行检查的护士,注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士，我院为护士长,签名,各自填写,编码员：指负责病案编目的分类人员。,质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师,质控日期：由质控医师填写,手术及操作编码,病案室,目前按照全国统一的,ICD-9-CM-3,编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的,主要,手术和操作编码,ICD,手术级别,主诊医师,指按照,医疗技术临床应用管理办法,（卫医政发,200918,号）要求，进行手术分级，分为四级，填写相应手术级别对应的,阿拉伯数字,：,1.,一级,手术,1,：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术,2.,二级,手术,2,：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术,3.,三级,手术,3,：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术,4.,四级,手术,4,：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术,手术及操作名称,主诊医师,指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中,第一行,应当填写本次住院的,主要,手术和操作名称,例：子宫全切次全切术。在首页填写时不能笼统写为“子宫全切次全切术”，要求写明是哪一种术式（腹式阴式腹腔镜）进行的“子宫全切次全切术”,切口愈合等级,主诊医师,切口分组,切口等级,/,愈合类,内涵,0,类切口,有手术，但体表无切口或腔镜手术切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,1.0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等,2.,愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态,注：目前仍按,类切口，根据情况在研究确定何时启用,类切口,麻醉方式,主诊医师,指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等,例复合麻醉,两种麻醉方式：？,离院方式,主诊医师,指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：,1.,医嘱：离院,1,2.,医嘱：转院,2,3.,医嘱：转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院,3,4.,非医嘱离院,4,离院方式,主诊医师,（首页有编码注明）,1.,医嘱离院（代码为,1,）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况,2.,医嘱转院（代码为,2,）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称,离院方式,主诊医师,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院,（代码为,3,）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称,4.,非医嘱离院,（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而,自动离院,，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院,离院方式,主诊医师,5.,死亡（代码为,5,）。指患者在住院期间死亡,6.,其他（代码为,9,）：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况,是否有出院,31,天内再住院计划,：指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如某些分期手术,颅脑损伤患者昏迷时间,：指颅脑损伤的患者昏迷的时间,合计,，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间,住院费用,暂不填写,总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。,病案首页信息的利用,法定报表,xx,市医疗统计月报表,1,医疗服务工作量和医疗质量报表,xx,市医疗工作月报表,2,医疗服务分科情况,医院住院病人疾病分类年报表,卫生机构调查年报表,卫统,1-1,xx,市出院病人调查表,总控收入及基本情况统计报表,卫生部医院质量监测系统报表,常用报表：,主诊医师工作效率月报表,门急诊量月报表,医技科室工作量月报表,临床检查治疗工作量月报表,三甲评审重点疾病与手术统计表,临床路径月报表,病案首页信息的利用,医疗,目的：,了解,1986,2005,年,20,年间北京协和医院妇科手术疾病及术,式的构成变迁趋势。,方法：,选自北京协和医院病案管理系统，检索并调用,1986,年,1,月至,2005,年,12,月在本院接受妇科手术的患者的病历首页资料，,共,36582,例，按疾病诊断、手术名称,ICD,一,10,标准进行分,类，以第一诊断和第一术式为研究指标。,病案首页信息的利用,结果：,20,年间，我院妇科手术排名前,3,位的疾病仍然是子宫肌瘤、子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤。,手术路径方面，开腹手术构成比呈下降趋势,(,构成比从,67.48,降为,32.27,),，腹腔镜手术及阴式手术的构成比逐渐升高,(,腹腔镜手术升高至,50.07,，阴式手术升高至,11.17,),。,子宫肌瘤剔除术中经开腹手术剔除的构成比逐渐下降,(,从,96.55,降至,64.13,),，但仍是主要的手术方式；子宫内膜异位症中腹腔镜手术占据绝对指导地位，构成比稳中有升,(,从,61.15,升至,82.39,),；卵巢良性肿瘤中腹腔镜手术的比例呈升高趋势,(,从,25.56,升至,76.13,),，并逐渐成为首选手术方式。,病案首页信息的利用,结论：,20,年间，妇科最常见的手术疾病变化不大。子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤等妇科手术的微创途径逐步代替传统的开腹手术而成为主流的手术方式。,病案首页信息的利用,弥漫性子宫平滑肌瘤病,国内至今仅个案报道了,12,例（协和,2,例，福建医科大学附属,妇幼保健院,8,例，,307,医院,1,例，深圳市人民医院,1,例），,合并,妊娠,1,例。,迄今为止全世界报道约,40,例,部位编码,D25.9,，因其罕见，为与其他肌瘤区别，后位扩展为,25.907,，形态学编码,M8890/0,。,病案首页信息的利用,重庆医科大学儿童医院近,15,年住院的泌尿系统疾病谱变迁,目的：,了解重庆医科大学附属儿童医院,15,年来泌尿系统疾病谱的变化情况。,方法：,回顾性分析,11993,年,1,月,1,日至,2007,年,12,月,31,日泌尿系统疾病住院患儿住院病案首页资料。,结果：,泌尿系统疾病住院数逐年上升，男女比例,=2.49:l,，,714,岁患儿最多,(3522,例次，占,50.14,),；原发性肾小球疾病,(primary glomerular diseases,，,PGD),所占数量最大，但比例呈下降趋势，继发性、遗传性肾小球疾病所占比例呈升高趋势；紫癜性肾炎、,IgA,。肾病、间质性肾炎构成比呈显著上升趋势；孤立性血尿呈下降趋势；泌尿系先天畸形、肾尿路积水、结石住院数呈现上升趋势。,结论：,重庆医科大学附属儿童医院泌尿系统疾病谱在,15,年中发生变迁。泌尿系专科医师应相应调整工作学习方向，以适应临床需要。,病案首页信息的利用,以上病案研究更重要的价值体现在于多年的疾病对照分析，来确定重点科室的投资方向，人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等经营策略。,病案首页信息的利用,医疗保险,当前，我国已经初步形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,(,以下分别简称“城职医保”、“城居医保”和“新农合”,),以及城乡医疗救助为主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系。,标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”目标迈进。,病案首页信息的利用,医保付费方式,按项目付费,按病种付费,总额预付,按人头付费：目前北京市基本医保按人头付费方式主要用于社区医院的费用支付，按床日付费主要用于诊断为精神和行为障碍的精神类疾病的费用支付。,病案首页信息的利用,DRGs,付费,DRGs,疾病诊断相关组,(diagnosis related groups,，,DRGs),是一种病例组合方式。目前被很多国家用于保险基金的支付。,实行,DRGS,可缩短平均住院天数、控制住院费，因而被各国公认为是比较先进的医院效率和质量控制工具，北京市已将其作为医保支付方式改革的主要方向。,病案首页信息的利用,北京研究,DRGs,背景,2002-2005,年北京采用,12,家三级医院三年,70,万份病历，通过与国内外病案资料对比分析，建立理论模型，于,2007,年成功研究出,600,余个北京本土化的疾病组，并以此为基础开发了“,BJDRGS”,分组器工具。,在,600,余个,DRGs,病组中筛选出一部分病组作为试点运行。,病案首页信息的利用,分类轴心,信息数据,病情严重程度及复杂性,主要诊断、合并症和伴随病、个体因素,(,年龄、性别、婴儿的出生体重及出生天数等,),医疗需要及使用强度,手术室手术、非手术室手术、其他辅助的医疗和 护理服务,(,如呼吸机使用等,),医疗结果,出院状态,(,死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院,),资源消耗,医疗费用、费用分类、住院时间,编码系统,诊断：,ICD-10,临床版,手术操作：,ICD-9,第三卷临床版,数据来源,住院病例的病案首页,BJ-DRGs方案的数据需求,病案首页信息的利用,DRGs,顺利推进病案管理工作面临的挑战,保证病案首页信息的准确性,（,1,）病案首页是,DRGs,分组准确的基础,（,2,）对病案首页进行数字化、自动化改革。目前病案首页填报信息,113,项，其中,82,项改为由计算机系统根据病历、医嘱资料自动生成，其余依据医生主观判断的填报。,建立医疗质量评价监测保障系统,病案首页信息的利用,试点医院,非试点三级医院,试点,/,非试点（,%,）,数量,(,例,),28303,40266,结算费用（元）,16594.13,16594.13,-5,项目费用（元）,15112.96,15112.96,-14,医保支付（元）,12277.89,12648.40,-3,个人负担（元）,4316.24,4873.97,-11,CMI,值,1.3391,1.2381,8,平均住院日,7.01,10.00,-30,两周再住院率,%,6.45,7.36,-12,2012,年上半年北京,DRGs,试点医院与非试点医院比较,病案首页信息的利用,统计数据显示：总体上,DRGs,付费方式改革试点，医、保、患三方均能接受，质量有保证，效率相对较高。,病案首页信息的利用,基于,DRGs,的医疗服务绩效评估,不同医疗服务提供者收治病例不同，难以用同一个标准来评判不同服务提供者服务绩效的高低。,国际上通行的办法是借助病例组合,(Case-mix),工具对不同服务提供者收治的病例进行“风险调整,(risk adjustment)”,再加以比较。在诸多病例组合工具中，诊断相关,(DRGs),在医疗管理上应用最为广泛。,病案首页信息的利用,数据来源：,2008,年北京,11,家区域医疗中心共计,199143,出院病案首页数据。,评价指标：,从产能、效率和安全,3,个维度进行医疗机构服务绩效的评估。,评价方法：,计算各区域医疗中心效率质量指标值，即,DRGs,组数（服务广度指标）、,CMI,值（技术难度指标）、医生工作量（每医生年承担,DRGs,权重数）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率，急危重病例救治能力。,病案首页信息的利用,维度,指标,评价内容,产能,DRGs,数量,治疗病例所覆盖疾病类型的范围,总权重数,住院服务总产出,(,风险调整后,),病例组合指数,(CMI),值,治疗病例的技术难度水平,效率,费用消耗指数,治疗同类疾病的费用,时间消耗指数,治疗同类疾病的时间,安全,低风险组死亡率,疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率,基于DRGs进行医疗服务绩效评估的三大维度指标,病案首页信息的利用,20l1,年,8,月,2,日原卫生部发出,卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组,(DRGs),开展医院评价工作的通知,(,卫办医,管函,20117683,号,),文件。并被纳入医院等级评审中的重要考核项目，,2011,年,9,月北京就此开展了相关培训。,全国各地随之有相关报道，云南省借助北京版诊断相关组,(BJDRGs),对,10,家三级医院进行医疗服务绩效评价，为,云南省医院,评审工作提供基础数据。,病案首页信息的利用,原卫生部办公厅印发了,三级综合医院医疗质量管理与控制指标（,2011,年版）,。,指标,包括住院死亡、重返、医院感染、手术并发症、患者安全、医疗机构合理用药、医院运行管理,7,大类指标。这是迄今为止卫生部正式公布的最系统的医疗质量管理与控制指标。,据卫生部医政司有关人员介绍，,指标,与目前国际上通行的医疗质量管理与控制指标保持了一致，而医疗机构合理用药、医院运行管理类指标则是结合我国医院管理的具体实践而新增的内容。,病案首页信息的利用,这,7,类指标中的每一类均由一组细分指标构成。例如，在住院死亡类指标下，包含了住院总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率、重点病种住院死亡率、恶性肿瘤手术患者住院死亡率、重返手术室再次手术患者住院死亡率和重点手术麻醉分级住院死亡率,7,项细分指标。,每一项指标该如何计算，,指标,也给出了具体的公式。,病案首页信息的利用,指标,主要起草者介绍，对三级综合医院医疗质量管理与控制指标的科学性、可行性与先进性的论证从,2000,年就已经启动。,到目前为止，我国已有,100,余家医院利用部分指标进行医疗质量管理与控制，取得了良好的效果。,在目前这版指标中，大约有一半的数据可以从医院的“住院病案首页”中获得，而要获取另外一半的数据，则要求医院进一步加强相关管理和数据的采集。,目前卫生部医政司已启动了“住院病案首页”的修订完善工作。,病案首页信息的利用,医院等级评审相关医疗质量评价指标,住院死亡类指标,（评价医疗质量最重要指标之一）,（,1,）重点疾病住院死亡率,（,2,）重点手术住院死亡率,病案首页信息的利用,重返类指标,（评价医疗质量最重要指标之一）,（,1,）重点疾病与重点手术再入院率,（,2,）重点手术非预期再入院率,说明：住院患者出院,31,天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率；患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。,病案首页信息的利用,患者安全类指标：,（,1,）住院患者压疮发生率及严重程度,（,2,）医院内跌倒,/,坠床发生率及伤害严重程度,（,3,）择期手术后并发症发生率（,T87.-,，,O70.-O71.-,：,肺栓塞,I26.9,，深静脉血栓,I80.205-I80.207,，败血症,A40-A41,，出血或血肿,T80.1,，,O90.2,，伤口裂开,T81.3,，,O90.0,，猝死,T81.-O70.-,O71.-,，呼吸衰竭,J96,，骨折,E89,，麻醉并发症,T88.-,O74.-,代谢紊乱，肺部感染，人工气道意外脱出）,（,4,）产伤发生率,P10-P15,）,（,5,）因用药错误致患者死亡发生率,（,6,）输血,/,输液反应发生率,（,7,）手术中异物遗留发生率,（,8,）医源性气胸发生率,（,9,）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率,病案首页信息的利用,医院感染控制质量监测指标：,（,1,）呼吸机相关肺部感染,（,2,）留置导尿管所致泌尿系感染,（,3,）血管导管所致血行感染,（,4,）手术部位感染,（按手术风险分类）,病案首页信息的利用,医院获得性肺炎,案例：北京莫三甲综合医院,2008,年（,RICU,）医院获得性肺炎发生率,29.3%,，,2009,年,30.4%,（新建筑，新设备，新设施）,病案首页信息的利用,医疗质量评价指标的数据支撑,住院病案首页有多项填写内容，多项医疗质量核心数据主要来源于病案首页提供的信息。,住院病案首页的完善与补充（,2012,年启用新的病案首页）,病案首页信息项目设置,新版首页修订的核心指导思想是在我国当今的经济发展形式下医疗机构要为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。,根据医疗服务质量的概念，医疗服务质量评价指标体系的建立必然是以患者为中心和注重医疗服务结果的原则。,医务部,