死亡医学证明书填写规则(2).ppt

北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心,-,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,死亡医学证明书撰写规则,省CDC信息科,邱琳,11/4/2025,1,一、死亡医学证明书的用途,居民死亡登记所签发的死亡医学证明书是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。,居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。,诉讼或司法的法律证据。,群众性、社会性凭证及公证必备的文件。,11/4/2025,2,二、死亡医学证明书的填写,第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是,：,(C)病（根本死因）(b)病（中介原因）(a)病（直接死因）死亡。,各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。,11/4/2025,3,死亡卡的格式,11/4/2025,4,必填项目,报告地区,死者姓名、性别、民族、主要职业及工种、婚姻状况、文化程度、出生日期、死亡日期、死亡地点、最高诊断单位、最高诊断依据,户籍地址及国标、死者生前常住住址及国标,死亡原因部分：（a）、根本死亡原因,填卡医生、医生填卡日期,11/4/2025,5,死亡原因部分：,11/4/2025,6,三、疾病分类：1、传染病和寄生虫病类,应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，eg:结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等,痢疾：应填写其性质和病原体,腹泻、胃肠炎：应明确指出有无传染性,破伤风：应尽量报告引起损伤的原因,败血症：应报告引起败血症的原因,病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型,11/4/2025,9,2、肿 瘤,对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。,11/4/2025,10,2、肿 瘤,肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位,子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体,胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤,脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况,白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况,尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑”恶性肿瘤的诊断要慎重,11/4/2025,11,3、精 神 疾 患,精神疾患的诊断应由专业医生作出。,精神病人的自杀：是否处于活动期？,精神病人的意外死亡：是否处于活动期,大量饮酒后突然死亡：需排除酒瘾综合征和自杀。,11/4/2025,12,Eg:某女性患者，精神分裂症10年，1日前再马路上被卡车撞伤，颅脑损伤致死。,(a)颅脑损伤,(b)行人在马路上与卡车相撞,精神分裂症,根本死因：行人在马路上与卡车相撞,注,：当有专科医院、精神医生明确诊断死者发生意外事故时处于精神病发作期，此时根本死因为精神病；除以上情况外，90%情况下根本死因判定为意外事故。,11/4/2025,13,4、循环系统疾病,应报告疾病的病因、性质、部位等,例如：,心脏病：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因。,脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响。,11/4/2025,14,5、呼吸系统疾病,应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因,肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告,慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告,外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等,11/4/2025,15,6、消化系统疾病,应同时报告疾病的性质、部位及并发症等,溃疡：要明确报告部位，不要笼统写为“上消化道”。,慢性肝病和肝硬化：应尽量报告更早的原因。,11/4/2025,16,7、孕产妇死亡的定义,孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。,直接产科死亡：,直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。,间接产科死亡：,间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。,11/4/2025,17,8、先天异常,先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。,应尽量报告严重的先天异常,一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果,先天性心脏病：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。,当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此。,11/4/2025,18,活产,活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。,11/4/2025,19,9、新生儿病,主要指“起源于围生期的某些情况”,报告时应注意：,包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况,首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响,早产、窒息一般不做根本死因,不包括：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒,11/4/2025,20,新生儿病-有关概念,新生儿死亡是指活产儿在出生后未满28整天内的死亡。,早期新生儿死亡（出生后未满7整天内的死亡）。,晚期新生儿死亡（出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡）。,超过28天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在新生儿期内，仍应报告这一顺序关系。,超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况,。,11/4/2025,21,10、诊 断 不 明,一般不应出现，医生或统计人员应尽量明确死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。,11/4/2025,22,11、损伤中毒,临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。,损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意外的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后,尽可能详细报告外部原因,。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的”以供引起重视。,11/4/2025,23,11、损伤中毒的外部原因,性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。,类型主要包括：,运输事故：涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等。,意外跌倒：明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告。,意外窒息：多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死。,中毒：应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应,自杀：尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)。,11/4/2025,24,Eg:外部原因的填写,【例1】,(a)车祸,V89.2,【,纠正,】,(a)创伤性颅脑损伤,(b)驾驶小汽车与对面重型卡车意外碰撞,V44.5,【例2】,(a)服毒自杀,X69.9,【,纠正,】,(a)有机磷农药中毒,(b)因与邻居发生纠纷在家服农药自杀据xxx提供,X68.0,11/4/2025,25,Eg:外部原因的填写,【例3】,(a)摔死,W19.9,【,纠正,】,(a)重度颅脑损伤,(b)在家中从高处意外跌落据家属提供,W17.0,【例4】,(a)溺水窒息,T75.1,【,纠正,】,(a)窒息,(b)在河中游泳时意外溺水据xxx提供,W74.8,11/4/2025,26,12、多种情况,一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒HIV病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。,如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫缺陷病毒HIV病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。,如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。,11/4/2025,27,13、特异性和细节,为了将情况分类到最具有特异性的ICD中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。这样的诊断性陈述的例子包括：,膀胱三角区的移行细胞癌,急性阑尾炎伴有穿孔,糖尿病性白内障，胰岛素依赖型,脑膜炎球菌性心包炎,11/4/2025,28,14、后遗症的治疗,当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：“鼻中隔弯曲在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩肌腱损伤的晚期效应”；或“由于陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。,当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是直接针对其中的哪一种时，则可接受象“脑血管意外的后遗症”或“多处骨折的后遗症”这样的陈述。,11/4/2025,29,死亡原因部分的填写要求,（1）“死亡医学证明书”,第部分,是,分级填写,的。,按照导致死亡的顺序填写。,每行只填一个死因。,至少a行要填一个死因。,根本死因永远填在最低一行。,时间间隔应尽量填写。,临死前的表现不需要填写。,不明确情况及症状体征一般不需填写。,优先填写更严重、更特异的疾病诊断。,损伤中毒需报告临床表现和外部原因。,11/4/2025,30,（2）“死亡医学证明书”第部分可以根据情况填写。,第部分是对第部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。,填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病；,按照严重程度依次填写，无数目限制。,11/4/2025,31,伤害、不明原因死亡、衰老、呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭等要填写调查记录，以便于编码人员确定死因链与根本死因。,11/4/2025,32,四、证明书填写实例及分析,1.临死方式的填写,2.死因顺序的填写,3.死因诊断的填写,4.时间间隔的填写,5.外部原因的填写,11/4/2025,33,1.临死方式的填写,没有给出任何与疾病、损伤中毒有关的情况，既不是死因也不是证明书中需报告的内容。,必须尽量向知情人了解死者生前有关的健康情况并填写在证明书背面的调查记录里。,来院已死R99,死于途中R99,死于家中R99,死时无人在场R99,死因不明R99,11/4/2025,34,这些都是疾病、损伤中毒在临死时的表现形式，不是死因统计中需要报告的内容，可以不填。,一定要填在(a)行的话，则必须从(b)行起按照真正的顺序填写直接导致死亡的原因及其更早的原因。,呼吸衰竭J96.9,循环衰竭R57.9,中枢性呼吸循环衰竭J96.9,多器官功能衰竭R99,多脏器衰竭R99,全身衰竭R53,1.临死方式的填写,11/4/2025,35,1.临死方式的填写,这些虽然是比较具体的诊断名称，但仍不是死因统计中需要的确切死因。,报告的顺序不能停止在这些死因，应继续追溯到导致死亡的最早的原因并填写在证明书上。,猝死 R96.0,癌性恶病质 C80,酸碱失衡E87.4,电解质紊乱 E87.8,肺性脑病G93.1,肺部感染J98.4,11/4/2025,36,1.临死方式的填写,【例1-1】,I(a)过敏性紫癜性猝死,根本死因：,过敏性紫癜 D69.0,【例1-2】,I(a),呼吸衰竭,(b),大肠癌,根本死因：,大肠癌,C18.9,11/4/2025,37,2.死因顺序的填写,填写顺序存在颠倒、混乱、无序的情况，无法应用规则去正确选择根本死因。,首先应结合医学知识和死者情况形成合理的死因链，然后把直接导致死亡的原因填写在第部分a行，把引起a行的原因填写在b行,依此类推，直至死因链内容全部填写完毕。,如果还有死因链以外的死因则依次填写在第部分。,11/4/2025,38,2.死因顺序的填写,【例2-1】,(a)高血压,(b)冠心病,(c)急性心肌梗死,(d)贫血,【,纠正,】,(a)急性心肌梗死,(b)冠心病,(c)高血压,贫血,本例存在两个问题：,（1）把高血压、冠心病、急性心肌梗死的顺序写颠倒；,（2）把无关的贫血作为最早的原因填写在下面。,11/4/2025,39,2.死因顺序的填写,【例2-2】,(a)心力衰竭,(b)冠心病和风湿性心脏病,本例存在两个问题：,本例在一行填写了两个死因，使报告中可能存在的顺序超过一个，造成确定根本死因时的困难。,【,纠正1,】,(a)心力衰竭,(b)冠心病,【,纠正2,】,(a)心力衰竭,(b)风湿性心脏病,11/4/2025,40,3.死因诊断的填写,填写的诊断名称应尽量规范并有依据,尽量来自标准诊断名称、国家统编教材或比较权威的辞典、出版物等。,应尽量避免缩写式诊断。,填写的诊断名称应尽量具有特异性,即在诊断中尽量体现疾病的主要特征，包括疾病的病因、分型、部位、程度、主要并发症等。,11/4/2025,41,3.死因诊断的填写,在一个顺序中涉及报告同一类疾病的两种诊断时,应优先报告更特异的诊断名称。,【例3-1】,(a)脑出血,(b)脑血管意外,I64,【,纠正,】,(a)脑出血,I61.9,11/4/2025,42,3.死因诊断的填写,在一个顺序中报告的两种或多种诊断及并发症，如果能够合并成一个更特异的诊断名称，则应把诊断合并后再填写。,【例3-2】,(a)尿毒症 N19,(b)糖尿病 E14.9,(c)胰岛素依赖,E10.9,【,纠正,】,(a)胰岛素依赖型糖尿病 伴有尿毒症,E10.2,11/4/2025,43,4.时间间隔的填写,没有或忽略报告时间间隔，可能导致编码错误。,应尽可能报告每个死因从发生到死亡的大概时间间隔，以便于正确选择根本死因并进行编码。,11/4/2025,44,4.时间间隔的填写,【例4-1】,脑出血 I61.9,意外被小汽车碰撞 V87.0,【例4-2】,脑出血 1年 I69.1,意外被小汽车碰撞 1年 Y85.0,例4-1报告的死因，表明是近期发生的情况；,例4-2报告的死因，表明是至少1年以前发生的情况。,11/4/2025,45,5.外部原因的填写,当报告损伤/中毒造成死亡时，必须在下面继续填写导致损伤中毒的外部原因。,未填写或填写过于简单、不明确，均无法确保正确编码。,应尽可能向知情人了解导致损伤中毒外部原因的详细情况并摘要报告在证明书上。如果无法确认信息是否属实时，可以在背面写明由“xxx提供”。,11/4/2025,46,5.外部原因的填写,【例5-1】,(a),车祸导致,脑出血,I61,【,纠正,】,(a)创伤性脑出血,(b)机动车交通事故据xxx提供,V89.2,【例5-2】,I(a),失血性休克,(b),左锁骨下动脉,破裂,I77.2,【,纠正,】,I(a),失血性休克,(b),左锁骨下动脉破裂,(c),被他人刺中,X99.9,11/4/2025,47,5.外部原因的填写,【例5-3】,(a),脑溢血,(b),自杀,I61,【,纠正,】,(a)创伤性,脑溢血,(b),跳楼自杀,X80.9,11/4/2025,48,谢谢！,11/4/2025,49,