溶血性贫血概述Hemolytic-anemia.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、定义,RBC,寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。,二、分类,（一）按病因分类,遗传性椭圆形红细胞增多症,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（,PNH）,(二)按溶血发生部位分 （,RBC,破坏场所）,血管外溶血(90%)：,RBC,在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏,原 卟 啉,胆 红 素,未 结 合 胆 红 素,胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙,三、脾脏在溶贫时的作用,（一）破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷,RBC,的主要场所。,脾结构：,白髓,脾脏 脾窦：由内皮细胞组成，,内皮细胞之间有小孔，,红髓 直径为0.53,m,脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。,脾内葡萄糖浓度、氧分压、,pH,值低，血流缓慢。,衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的消耗，造成,pH,低、缺氧的非生理性环境，促进,RBC,脆性升高，易被吞噬。,过剩的膜胆固醇,RBC,包涵体,衰老的,RBC,补体包被的,RBC,抗体包被的,RBC,坚硬的,RBC,Spleen:Effects on RBCs,（二）髓外造血作用：,溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大,四、溶血后发生的病生变化,血红蛋白大量分解变化,红细胞异常反应,红细胞代偿性增生,返回,Hb,尿,含铁血黄素尿,free Hb,(a,2,b,2,tetramers),Hb,dimers,Hp,Hp-,Hb,complex,肾脏,肝,高铁,Hb,binds to,hemopexin&,albumin,ferriheme(Fe3+),globin,红细胞形态改变,红细胞吞噬现象及自身凝集反应,海因（,Heinz）,小体,体外活体染色后，光镜下发现的12,m,颗粒状折光小体。,见于不稳定血红蛋白病、,G6PD,缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。,返回,红细胞渗透脆性增加-球形红细胞（靶形和镰形红细胞相反）,红细胞寿命缩短,返回,网织红细胞增加：5%20%,外周血中出现幼红细胞：1%左右的晚幼,红细胞，大红,细胞增多,骨髓造血功能亢进,六、临床表现,取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所,急性：,见于异型输血,短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头,痛、高热,重者引起周围循环衰竭、急性肾功能,衰竭、骨髓再障危象,慢性：贫血、黄疸、脾肿大,高胆红素血症并发胆石症和肝损,慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿,七、,实验室检查,肯定溶血的依据,确定主要溶血部位,寻找溶血原因,（一）寻找溶血的依据,1.有关红细胞破坏增加的检查,（1）血浆游离,Hb,测定（敏感）,正常值：40,mg/L,意义:血管内溶血时明显增加（60650,mg/L）,（2）血清结合珠蛋白测定（,Hp）,正常值：0.82.7,g/L（,火箭电泳法）,溶血存在时，,Hp,减少。,（3）RBC,寿命测定,正常值：2535天,51,Cr,同位素标记，半衰期600,U/L）,（5）,Hb,尿测定,（6）尿含铁血黄素试验（,Rous test),2.,红细胞代偿性增生的检查,血象,见图,网织红细胞计数（无特异性）,正常：0.51.5%,绝对值（2484）10,9,/,L,溶贫时达525%甚至75%以上。,骨髓象,见图,Cabots ring,多色性红细胞,Howell-Jolly body,嗜碱点彩红细胞,返回,骨髓象,（二）确立溶血部位,血管内溶血,血管外溶血,血管内溶血,血管外溶血,病因,病程,贫血、黄疸,肝、脾大,获得性多见,急性多见,常见,少见,遗传性多见,常为慢性，急性加重,常见,常见,红细胞形态学改变,少见,常见,红细胞脆性改变,变化小,多有改变,血浆游离,Hb,常100,mg/L,轻度升高,血清结合珠蛋白,血浆高铁血红素,白蛋白复合物,常出现/轻者可,不出现,不出现,含铁血黄素尿,慢性者可见,（-）,血红蛋白尿,常见,无/轻度,骨髓再障危象,少见,急性溶血加重时可见,复习思考题,1、何谓溶血性贫血？,2、描述溶血性贫血的分类。,3、如何区别血管内溶血和血管外溶血？,4、如何诊断溶血性贫血？,膜缺陷性溶贫,一、遗传性球形红细胞增多症(,hereditary spherocytosis,HS),（一）概述,最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病,发病率1/5000,（,北欧）,常染色体显性遗传,半数以上病例有阳性家族史,编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变,膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷/缺无致,RBC,双凹结构丧失。,缺陷可能在于,1),肌动蛋白,-,收缩蛋白-,band 3,复合物;,2),收缩蛋白-4.1 血型糖蛋白复合物；,3),双分子层和收缩蛋白间的连接。,返回,膜脂质丢失=变形能力下降=脾清除率增加,Normal,Hereditary spherocytosis,细胞膜,细胞骨架,（二）临床特点,据报道，存在无症状的携带者状态。,血管外溶血。,严重感染、中毒、过敏反应时可呈急性血管外溶血。,贫血达严重程度，出现溶血危象（急性,AA,表现）,二、遗传性椭圆形红细胞增多症,（一）发病机制,最常见为,或,血影蛋白突变,收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。,发病机制图,（二）临床特点,隐匿型,溶血代偿型,溶血性贫血型,三、实验室检查,（一）确定贫血,Hb 61g/L,正常下限，,RBC 2.510,12,/L，,Hct,与,Hb,有相关性。,（二）贫血分类,MCV,轻度下降或正常，,MCHC,增高，,RDW,正常遗球,MCV,轻度下降或正常，,MCHC,正常，,RDW,升高遗椭,（三）确定溶血的检查,1.RBC,寿命,2.网织红细胞,3.,LD,活性,*,游离,Hb,结合珠蛋白测定,*再选脾,B,超,4.血涂片,球形球形红细胞（直径6,m，,厚度2.5,m）20%（,有价值）10%（可疑）,椭形椭形红细胞（短/长径0.78，长径812,m，,短径2530%,有价值,中晚幼红、嗜多色性,RBC,可见。,5.,骨髓检查,排除其他血液系统疾病,了解有无溶血危象存在,6.特殊检查,RBC,渗透脆性试验,检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力,开始溶血：75.282.1,mmol,/L,(4.44.8g/L)NaCl,溶液,完全溶血：47.954.7,mmol,/L,(2.83.2g/L)NaCl,溶液,等体积的血液加入一系列的低渗,NaCl,溶液中;,达到平衡;,高速离心并测定光密度.,大多数正常,RBC,在,NaCl,浓度约,0.50%,时开始结构破坏.,当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加.,Osmotic Fragility,1 2 3 4 5 6 7 8 9,100,80,60,40,20,%,Lysis,NaCl g/L,Sickle Cell Disease,-Thalassaemia Major,Hereditary Spherocytosis,Auto-immune HA,Normal range,正常渗透脆性,HS,时低渗溶液中的,异常溶血,(2)自身溶血试验及其纠正试验,红细胞在,37,孵育,48,小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，,ATP,消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起,ATP,生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。,在孵育时，加入葡萄糖或,ATP,作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。,正常人红细胞孵育,48,小时，不加纠正物的溶血率,3.5%,，加葡萄糖的溶血率,1.0%,，加,ATP,纠正物的溶血率,0.8%,。,本试验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，其它多仅为筛选试验,(3)酸化甘油溶血试验(,AGLT50）,当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在,pH6.85,甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至,50%,的时间（,AGLT,50,）,明显缩短。,正常人,AGLT,50,大于,290,秒,敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛试验。,遗球时常5%，多者可50%,G6PD,缺陷：,ATP：,可纠正,但不能纠至正常,G：,同上,PK,缺陷,：,ATP：,可纠正,G：,不纠正,2.高铁血红蛋白还原试验,正常值,：,定性法（）,半定量法 还原率75%,G6PD,缺陷定性（），半定量 70%。,3.变性珠蛋白小体生成试验,受检,RBC,乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫）,3712,h,有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒,计算含,5,个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率,正常人含,5,个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于,30%,G6PD,缺乏症常高于,45%,，故可作为,G6PD,缺乏的筛检试验。但还原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为,75%84%,，,HbH,病和化学物质中毒时也增高。,见图,Heinz Body Haemolytic Anaemia,G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.,咬合形细胞,、,盔形红细胞,水泡细胞,Blister cell,Heinz bodies,4.,G6PD,荧光斑点试验和活性测定,NADPH,在紫外线照射下会发出荧光,NADPH,的吸收峰在波长,340,nm,处，可通过单位时间生成的,NADPH,的量来测定,G-6-PD,活性。,正常人有很强荧光,酶活性为（,4.97,1.43,）,U/gHb,G-6-PD,缺陷者荧光很弱或无荧光,杂合子或某些,G-6-PD,变异者则可能有轻到中度荧光,5.,PK,荧光斑点试验和活性测定,标记荧光于,NADH,上，此时有荧光的,NADH,变为无荧光的,NAD,正常人,PK,活性斑点在,20,钟内消失,酶活性,15.1,1.99,U/gHb,荧光斑点不消失或时间延长说明,PK,活性缺乏,中间缺乏（杂合子）时，荧光,25,min60min,消失,严重缺乏（纯合子）时，荧光,60,min,不消失。,PEP,PK,ADP,ATP,丙酮酸,LD,NADH,NAD,乳酸,四.诊断,有赖于证实酶的缺乏,首先筛选,G6PD、PK,活性,家系调查有助于诊断,复习思考题,1、用于检查红细胞,G6PD,酶缺陷的检查,有哪些？,2、,G6PD,缺陷症的临床类型有哪些?,