溶血尿毒综合症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基本概念及流行病学,病因和发病机理,病理及临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗方案及其循证医学证据,Gasser,首先报道,1955,Conrad von Gasser,Hemolytic Uremic Syndrome,diarrhea+hemolytic anemia,+thrombocytopenia+acute renal failure,流行病学,成人罕见，占,ARF,5%,成人,TTP-HUS,约,40-60%,进展至,CRF,Lupus 2002(11):443-450,Ann Hematol,2000,79:66-72,Transplant(2002)17:1228-1234,占,ARF,的,2.7%,12%,，呈不断上升趋势,Mayo Clin Proc,2001,76:1154-1162,典型的流行病学,多见于学龄前儿童,发病前,4-7,天常有先兆性腹泻，多,为出血性,病程一般为,2-3,周，预后相对较好，,儿童死亡率,5%,5,年完全缓解率达,75%,，罕见复发,JAMA,，,2003,，,290,：,1360-1370,血管内溶血的微血管病,溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭,概念,病因与分类,发病机制,发病机制,遗传因素,临床表现、疗效、预后受基因型的影响,Blood,15 August 2006,基本概念及流行病学,病因和发病机理,病理及临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗方案及其循证医学证据,病理改变,三种主要类型,肾动脉和肾内动脉病变,肾小球病变,肾皮质坏死,病理改变,肾小球毛细血管袢内大量红细胞，见血栓（,PASM-Masson,，,x400,）,肾间质大量红细胞，小动脉纤维素样坏死，血栓形成（,PASM-Masson,x400,）,病理改变,肾小球轻度分叶，,内皮细胞肿胀、增生,浸润细胞,5,个,（,PAS,，,400,）,病理改变,肾小球内皮细胞肿胀，内皮下疏松、增宽，见无定形的物质呈网状分布（）（电镜）,肾小球内皮细胞增生，内皮下疏松、增宽，见细胞碎屑（）及变形红细胞（）（电镜）,病理改变,肾小球毛细血管袢内皮下疏松、增宽，见无定形的物质（电镜）,肾小球毛细血管袢内皮细胞肿胀、增生，胞浆连拱状（），堵塞袢腔（电镜）,临床表现,不同类型溶血尿毒综合征,基本概念及流行病学,病因和发病机理,病理及临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗方案及其循证医学证据,实验室检查,基本概念及流行病学,病因和发病机理,病理及临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗方案及其循证医学证据,诊断标准,Nephrology,Ellipses,2005:243-244,诊断思路,前驱期：,D+HUS:,胃肠炎、呼吸道感染,D-HUS:,感染、药物、移植、妊娠,间歇期：数日或数周,急性期：溶血性贫血、急性肾功能衰竭、,出血倾向,慢性期：慢性肾功能不全,神经系统损害后遗症,寻找临床线索,诊断思路,病原学：粪检、粪培养、血清学检查,血液学：,Hb,、网织红细胞,、血清胆红素,红细胞形态异常、血小板,凝血因子：变化与病期密切相关,尿常规：血尿、红细胞碎片、蛋白尿,肾功能异常：高钾、氮质血症、代酸,其他：,Coombs,实验（,-,）、,LDH,辅助检查,诊断思路,肾脏病理有助于确诊,肾小球病变,肾小动脉病变,肾小球及肾动脉病变同时存在,鉴别诊断,溶血尿毒综合症（,HUS),血栓性血小板减少性紫癜,(TTP,）,血栓性微血管病,以,ARF,、纤维蛋白沉积为主 少或无神经系统病变,ADAMTS13(-),以发热、中枢神经系统病变、血小板沉积为主,肾脏病变轻,ADAMTS13(+),更多见于成人，儿童罕见,HUS,TTP,鉴别诊断,鉴别诊断,急性间质性肾炎,病史短，起病急,起病前用药史,水肿、高血压，血肌酐进行性升高,发热、皮疹,血、尿嗜酸粒细胞高,双肾体积不小,鉴别诊断,急进性肾小球肾炎,近期感染史,急进性肾炎综合征,自身抗体如,ANCA,、抗,GBM,鉴别诊断,儿童患者中，以肝脾巨大、网织红细胞减少为突出表现的,非典型性,HUS,需与临床提示,恶性血液病,合并肾损伤鉴别,Pidiatric emerg care 2010.7.26,鉴别诊断,子痫合并,HELLP,综合征,相同点：血小板减少,微血管性溶血性贫血,神经系统异常：如癫痫发作,不同点：终止妊娠后几天内症状缓解,可不予血浆置换治疗,基本概念及流行病学,病因和发病机理,病理及临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗方案及其循证医学证据,治 疗,无特效治疗,治疗,控制溶血,治疗急性肾衰竭,抗血栓,改善微循环,静脉输注新鲜血浆,死亡率较高,传统治疗,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,支持治疗,营养支持,控制高血压,纠正严重贫血,维持水电解质平衡,支持治疗,支持治疗是,HUS,治疗的基础,非感染相关性,HUS,需尽快给予血浆治疗,Indian Pediatri.2009.Dec,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,早期透析,早期透析指征,严重高钾血症（,K,6.5mmol/L,）,严重水负荷过重合并肺水肿,氮质血症伴脑病或,BUN,53.55mmol/L,持续少尿或无尿,24h,以上,婴幼儿及学龄前患儿最广泛的是腹膜透析,严重结肠炎或腹膜炎者可考虑血液透析,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,血浆置换,治疗,HUS,最重要的措施,生存率,10%,75%,92%,PE,普通,HUS,治疗应首选输注血浆疗法,重症,HUS,应首选,PE,疗法,Ther Apher,2001,5:182-185,Blood,2000,96:1223-1229,血浆置换,分类,非选择性,选择性,双重血浆置换,最大优点：保存血浆白蛋白,节约血浆制品,减少感染,血浆置换,疾病和病因,PE,治疗的效果,典型,HUS,Verotoxin,毒素,儿童不必进行,，成人疗效确定,非典型,HUS,肺炎链球菌感染,禁忌,HIV,感染 有一定效果,药物 必要时短期应用,妊娠及产后 妊娠早期和产后主张使用,系统性疾病 有一定效果,肿瘤和化疗 效果不肯定,移植相关性 有一定效果,家族型 意见不一,特发性 有依赖性,血浆置换,儿童典型,HUS,不必进行,PE,仅支持可使绝大多数儿童康复,Blood,2000,96:1223-1239,血浆置换,肺炎球菌感染继发者,PE,是禁忌,因为成人血浆含有抗,TF,抗原抗体,该成分可加速聚合物的形成和溶血,Pediatr Nephrol,2004,19:317-321,PE疗程,尚无定论,1,次,/,天，,40ml/kg,反映不佳,PE 2,次,/,天,+,糖皮质激素,血小板计数正常,减少,PE,频率,反映良好,停止,PE,HUS,持续缓解,Blood,2000,96(4):1223-1229,PE疗程,无条件行血浆置换,输血浆,15,30ml/kg,血浆输注,暂时治疗措施,不能替代血浆置换,PE疗程,完全缓解不进行,PE,30d,后疾病复发,PE,过程中,30d,内复发,重新,PE,Blood,2000,96(4):1223-1229,PE治疗反应性指标,治疗反应性指标,血小板计数,Hb 9.0g/L,发热,年龄,40,岁,临床分类,LDH,特发性,HUS,药物、妊娠、典型,HUS,SLE,疗效迅速,延长疗程,不可预测,PE治疗反应性指标,PE,治疗反映低下,PE,数天后仍严重持续性血小板减少和溶血,1,次,/,天置换后病情一度好转，再次血小板,减少和溶血,1,次,/,天置换后出现新的神经系统异常表现,血浆置换反应低下的治疗,增加血浆置换的频率和剂量,1,次,/,天,2,次,/,天,30-40ml/(kgd),80-120ml/(kgd),糖皮质激素,剂量与模式无统一认识,血小板输注,大面积岀血时不应限制,其他治疗,IVIG,、免疫抑制药、脾切除、抗血小板药,血浆置换反应低下的治疗,脾切除：,血浆置换无反应或反复发作者,Debourdean PH.Ann Med Interne,1999:150:374,Br J Haematol,2000,，,109,：,496-507,PE的并发症,发生率,12%,40%,容量失衡,低血钙,心律失常,血栓形成,岀血,过敏反应,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,静脉输注免疫球蛋白,（IVIG）,HUS,是一种由,抗,CD36,抗体介导的免疫紊乱性疾病,Br J Haematol,2005,73(12):8306-8316,静脉输注免疫球蛋白（IVIG）,肾脏微血管,CD36,抗原表达增加,CD36,与,STx,的标志氨基酸序列,80%,同源,早期应用,IVIG,以中和毒素,Br J Haematal,2005,131(2),；,247-252,Pediatr Int,1999(41),；,223-227,静脉输注免疫球蛋白（IVIG）,大剂量多价丙种球蛋白（,IVIG,）：,400mg/Kg/d,与血浆置换同时使用,一般与,PE,和激素联合使用,Debourdean PH.Ann Med Interne,1999:150:374,Br J Haematol,2000,，,109,：,496-507,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,抗生素,E.Coli O157:H7,感染,抗生素治疗增加发生,HUS,危险,仍有争议,痢疾杆菌,1,型感染,早期应用抗生素减少,HUS,发生,大量毒素释放,+,正常菌群失调,Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362,N Engl J Med,2000,342(26):1990-1991,抗生素,抗生素对,HUS,有预防作用,抗生素应用有降低志贺毒素的浓度，减少,HUS,发生的作用,Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362,磷霉素,早期应用对于,HUS,发生有预防作用,Clin Nephrol,1999,52(6):357-362,大肠埃希菌,O157,：,H7,感染早期应用氟喹诺酮明显防止,HUS,发生,Kansenshogaku Zasshi,1998,72(3),；,266-272,阿奇霉素能通过抑制志贺毒素引起的细胞因子产生而防止,HUS,发生,Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362,抗生素,抗生素对,HUS,有诱发作用,抗生素应用可以使,HUS,的发生发生率增高,N Engl J Med,2000,342(26):1930-1936,磷霉素对于,HUS,有诱发加重可能,Epidemiol Infect,1997,119(1):101-103,抗生素,抗生素与,HUS,的发生无相关性,抗生素与,HUS,的发生无明显关系,JAMA,2002,288(8):996-1001,无论哪种抗生素，在大肠埃希菌感染中都不能有效或安全的预防或防止,HUS,的发生,Immun Infect,1992,20(5):168-172,抗生素,抗生素给药途径对,HUS,发生的影响,95,例口服磷霉素者无一例外发生,HUS,17,例静脉应用磷霉素者大多发生,HUS,口服用药肠道局部抗生素浓度较高，利于真正发挥作用,Jpn J Antibiot,1997,50(7):591-596,抗生素,抗生素种类对,E.Coli O157:H7,影响,抑制蛋白质合成的抗生素不会引起志贺毒素释放，故不易引起,HUS,发生,卡那霉素、米诺环素、多西环素、四环素,Kansenshogaku Zasshi,1997,71(2),；,130-135,Int J Antimicrob Agents,2003,21950,471-477,抗生素,体外实验,实际效应,尚不肯定,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,抗凝疗法,存在争议,肝素,100mg/kg+,生理盐水,100ml,低分子肝素,80IU/kg,iH qd,尿激酶 负荷量,6,万,U,，以后每日,半量维持,双嘧达莫,3,5mg/kg,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,血小板,有争议,慎输,Br J Haematol,2000,，,109,：,496-507,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,肾移植,儿童,ESRD,肾移植为首选。,儿童典型,HUS,移植肾预后良好，复发率,10%,，,10,年成活率高于其他病因者。,非典型,HUS,肾移植因复发或血栓形成致移植肾失功达,60,100%,。,Pediatr Nephrol,2007,22(1):10-16,补体,H,或,I,因子基因突变,HUS,患者肾移植预后差，约,80%,因复发致肾移植失功。,MCP,基因突变者肾移植预后好，无复发。,Transplant Proc,2007,39(8):2583-2585,肝-肾移植,编码补体因子,H,的,基因突变最常见,补体因子,H,在肝脏合成,肝,-,肾移植,纠正补体异常,非典型,HUS,通常与编码补体调节蛋白的基因突变及继发的补体调节紊乱有关系,J Am Soc Nephrol 20;940-949,2009,治疗,血浆置换,抗生素,治疗前景,支持治疗,早期透析,IVIG,抗凝疗法,血小板输注,移植,治疗前景,口服,STx,结合剂,单克隆抗体,疫苗,STx,阻滞剂,P38,促分裂原活化蛋白激酶阻滞剂,补体抑制剂,预 后,HUS,有时伴有长期的后遗症,非腹泻相关性,HUS,预后显著较差,Indian Pediatri.2009,Dec,未治疗病死率为,90%,100%,治疗后存活率为,90%,93%,肾脏治愈率,50%,60%,Mayo Clin Proc,2001,76:1154-1162,预后,复发,常发生于停止和减少,PE2,周内,原因,复发者既往对,PE,反应良好,病情复发时不会延误诊断和治疗,复发的,HUS,病死率低,HUS,谢谢您,