牙周病的药物治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,为什么进行药物治疗,(1),一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子,二、机械方法治疗的局限性,1.,有些部位器械难于到达,2.,有些微生物可进入牙周组织内,3.,口腔内其它部位的微生物,为什么进行药物治疗,(2),三、全身疾病的患者，以控制感染和预防并发症,四、预防或减少菌斑形成,五、牙周组织急性炎症的处理,六、调节宿主的免疫反应和防御功能,七、在一定程度上有巩固疗效和防止复发的作用,药物治疗的原则,1.,科学合理使用药物：牙龈炎和轻、中度的慢性牙周,炎不提倡使用。,2.,用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择,窄谱抗菌药物。,3.,尽量在机械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌药物,（尤其是全身用药），破坏生物膜。,4.,尽量采用局部给药方式。,5.,可以选择联合给药，但应注意药物的配伍。,牙周病的全身药物治疗,一、优点,1.,药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、,根分叉,2.,可杀灭侵入牙周组织的微生物,3.,可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防,止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的在定植，巩固,疗效,牙周病的全身药物治疗,二、缺点,1.,易产生不良反应，如肠胃道反应、过敏反应等,2.,易引起菌群失调，造成叠加感染（,supra-,infection,）,3.,易产生耐药菌株,4.,和其它药物发生反应,5.,在牙周袋局部的药物浓度较低,6.,患者的依从性较差,甲硝唑（,metronidazole,）,二、临床应用,1.,可用于,ANUG,和侵袭性牙周炎,2.,常规使用：,200mg/tidX7,天,3.,不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗（,SRP,）,4.,现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎,甲硝唑（,metronidazole,）,三、不良反应及注意事项,1.,部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味,偶见,2.,长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经,病变等,3.,可抑制华法令的代谢，延长凝血时间,4.,可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐,5.,妊娠期和哺乳期妇女禁用,6.,血液病患者或肾功能不全者慎用,四环素族（,tetracyclines,）,一、特点,1.,广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌，如,Pg,、,Fn,、,二氧化碳噬纤维菌和螺旋体等均有抑制作用，尤其是对,Aa,2.,体内分布广，在,GCF,中的浓度为血液中的,2-10,倍，,与骨组织的亲合力强,3.,通过和钙离子、锌离子的螯合作用，抑制胶原酶和,其它基质金属蛋白酶的活性，帮助骨再生,4.,药物呈酸性,5.,目前耐药现象明显,四环素族（,tetracyclines,）,二、临床应用（,1,）,1.,四环素,(tetracycline),，强力霉素,(doxycycline),，米诺环素,(minocycline),2.,抑菌作用,配合,SRP,治疗侵袭性牙周炎可有效抑制,Aa,，阻止骨丧失。,3.,抑制胶原酶作用,从而抑制结缔组织破坏，阻断,骨吸收。此作用不依赖于抗菌性能，,CMT,（,chemically modified tetracycline,）的性能。,4.,根面处理剂,酸性与其有金属离子螯合作用，依赖,于局部药物浓度和作用时间。,四环素族（,tetracyclines,）,二、临床应用（,2,）,.,四环素：,250mg qid,，,2,周为,1,疗程,2.,米诺环素：,100mg bid,，,1,周可减少细菌数量和明显改善临床症状，且可持续,3,个月。,光敏感反应和肾毒性小于四环素。,依从性好于四环素。,3.,强力霉素：,.,抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙等金属离子和抗酸剂的影响。,首日,100 mg bid,，以后,50mg bid,，,1,周；,II.,抑制胶原酶作用最强,小剂量（,20mg bid,），长疗程（,3,个月）。,四环素族（,tetracyclines,）,三、不良反应,1.,胃肠道反应,2.,肝肾功能损害,3.,四环素牙，孕妇和,6-7,岁前的儿童禁用,羟氨苄青霉素（阿莫西林,amoxicillin),一、特点及临床应用,1.,半合成的广谱青霉素，为,-,内酰胺类抗生素（对,Pi,、,Fn,等无效）,2.,对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用,3.,阿莫西林,+,克拉维酸（,clavulanic acid,）,（,augmentin,）：克拉维酸可降解细菌产生的,-,内酰胺酶,4.,常和甲硝唑联合应用效果好,5.500mg tid,，,1,周为,1,疗程,羟氨苄青霉素（阿莫西林,amoxicillin),二、不良反应,1.,副作用少,2.,偶有胃肠道反应,3.,对青霉素过敏者禁用,大环内脂类,(macrolide),一、特点,1.,和敏感微生物的,50S,核糖体亚单位结合，抑制蛋白,质合成。,2.,依赖药物浓度和微生物特性可以是抑菌剂或杀菌剂。,红霉素,(erythromycin),，罗红霉素,(roxithromycin),，螺旋霉素（,spiromycin),，阿奇霉素（,azithromycin,）,大环内脂类,(macrolide),二、临床应用,1.,螺旋霉素：,对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，在唾液和,GCF,中浓度较高，储存时间长（,3-4,周），缓慢释放。对于重度牙周炎，可改善,GI,、,PLI,、,PD,和减少,GCF,量。,200mg qid,，,1,周为,1,疗程；和抗厌氧菌药物有协同作用。,2.,罗,红霉素：,与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效,3.,阿奇霉素：,对厌氧菌和革兰阴性菌有效。,在牙周病变组织中的浓度明显高于正常牙龈。,可进入成纤维细胞和吞噬细胞（浓度为胞外的,100-200,倍）。,通过吞噬细胞至炎症区，在吞噬过程中释放至炎症区。,首次,500mg,后，每天,250mg,共,5,天。,喹喏酮类,(quinolone),（,ciprofloxacin,）,1.,对革兰阴性杆菌，包括所有兼性厌氧菌和部分可疑,牙周致病厌氧菌。,2.,对链球菌作用弱,3.,是目前所有,Aa,株敏感的唯一抗菌药物,4.,常与甲硝唑联合应用,5.,副作用有恶心、头痛和腹部不适,6.,可抑制茶碱和咖啡因的代谢，同时使用可产生毒性,7.,有报道可增强华法令和其他抗凝药的作用,克林霉素,(clindamycin),1.,对厌氧菌有效，可用于对青霉素过敏的患者,2.,对四环素耐药的牙周炎患者有效,3.,有报道称有助于难治性牙周炎的稳定,4.,使用中可出现伪膜性结肠炎，腹泻或痉挛,系列用药和联合用药,Serial and Combination Antibiotic Therapy,一、原因：,1.,有多种微生物作为牙周可疑致病菌,2.,没有单独,1,种抗菌药物对所有牙周可,疑致病菌有效,系列用药和联合用药,二、临床应用,1.,系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系,列给药。如四环素和阿莫西林。,2.,联合用药：,I.,甲硝唑,+,阿莫西林（或,Augmentin,）：可有效清除机械方法欠佳的,CP,和,AgP,的致病菌，抑制,Aa,。,II.,甲硝唑,+ciprofloxacin,：可明显改善难治性牙周,炎的临床指标。,全身抗菌药物的疗效,1.,近期疗效,合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标：,BOP,减少，,PD,减小，,CAL,增加，甚至骨有少量修复；牙周可疑致病菌减少，革兰阳性球菌增加等。,2.,远期疗效,牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查和支持治疗。,但合理使用抗菌药物后也可使牙槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发,。,影响疗效的因素,一、药代动力学,1.,浓度依赖性：如甲硝唑,2.,时间依赖性：如青霉素类药物,3.,有抗菌后效应的抑菌剂：如四环素类药物,二、局部环境,1.,感染的类型：牙周袋内的微生态环境,2.,菌斑生物膜：抗菌药物不易进入,3.,药物对组织的吸附,4.,耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药,三、药物的配伍,：系列药物和联合用药,调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗,Host ModulationHost Modulatory Therapies,，,HMT,1.,非甾体类抗炎药（,nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs,）,细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列腺素（,prostaglandin E2,），而,NSAID,抑制此酶活性；,抑制炎症细胞释放前列腺素；,减弱,IL-1,、,TNF-a,等对前列腺素合成的诱导作用。,代表药物：,风平（,flurbiprofen,），布洛芬（,ibuprofen,），消炎痛（,indomethacin,）等,HMT,3.,对宿主免疫和炎症反应的调节,细胞因子受体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等,4.,预防骨质疏松药物,5.,中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等,局部药物治疗,（,Local Delivery of Antibiotics,）,局部用药,疗效决定因素,1.,药物能否到达病变部位,2.,到达病变部位的药物浓度,3.,药物在病变部位发生有效作用的时间,局部用药,种类,.,含漱药物（,mouth rinse,）,.,涂布药物,.,冲洗药物,.,牙周袋内缓释抗菌药物（,slow-release preparation,）,药物控释系统（,controlled release drug delivery system,CRDDS,）,一、含漱药物（,mouth rinse,）,1.0.12%-0.2%,氯己定液（,chrohexidine,）：又名洗,必泰（,hibitane,）,2.1%,过氧化氢液（,hydrogen peroxide,）,3.0.05%,西吡氯铵（,cetylpyridinium chloride,，,CPC,）：阳离子季铵化合物,4.0.15%,三氯羟苯醚（,triclosan,）：非离子广谱抗菌剂,5.0.05%,或,0.1%,氟化亚锡液（,SnF2,）,二、涂布药物,消炎、消毒、防腐和收敛作用。,1.,碘伏：刺激性小,2.,碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小,复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺,激性大,3.,碘酚：腐蚀性强,三,、冲洗药物,.,冲洗方式,龈上冲洗,龈下冲洗,.,方法,冲洗针头,家用冲牙器,带冲洗装置的超声洁牙机,.,常用药物,I.,过氧化氢液：产生新生态氧,II.,.,.,的氯己定,III.,.,聚维酮碘,三、牙周袋内缓释抗菌药物（,slow-release preparation,）,.,优点：,袋内局部药物浓度高；,作用时间延长；,可减少用药量，毒副作用少或无；,减少给药次数，增加依从性。,2.,缺点：同其他局部用药。,3.,适应症：深牙周袋；牙周脓肿引流后；冠周炎；不宜,全身用药的患者。,4.,药物类型,I.,载体：可吸收型；不可吸收型,II.,药物形态：液态,固态,半固态 目前较常用,5.,常用药物,I.,米诺环素：,2%,米诺环素软膏（,periocline,）,II.,甲硝唑：,25%,甲硝唑凝胶（,elyzol,）,25%,甲硝唑棒（牙康）,III.,氯己定：,PerioChip,（每片含,2.5,mg,氯己定）,IV.,其他：强力霉素凝胶，四环素药线等,Periocline,、,Elyzol,、牙康和牙周探针,氯己定（,chrohexidine,）,一、一般特点,1969,年,Schroeder,首次发现抗菌斑作用，,1970,年,Loe&Schiott,的研究证实,1.,双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、,真菌、霉菌有效，对有些病毒如,HBV,，,HIV,也有一,定作用,2.,长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌,和病毒的叠加感染（,supra-infection,）,3.,局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没,有发现有致畸性,4.,过敏反应少见,氯己定,chrohexidine,二、作用机制,和细菌胞膜结合,1.,低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾,2.,高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡,3.,牙面上吸附，缓慢释放持续,12,小时抗菌,氯己定,chrohexidine,三、不良反应,1.,牙、修复体表面及舌背着褐色,2.,味苦，味觉改变,3.,口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，,0.12%,出现较少,4.,有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白,在牙面上的沉积）,5.,双侧或单侧腮腺肿大（罕见）,氯己定,chrohexidine,四、应用剂型,1.,含漱液：,0.12%,或,0.2%,2.,凝胶（,gel,）：,0.12%,或,0.2%,3.,袋内缓释药物（,Periochip,）,4.,其它：牙膏，涂剂（,varnish,），喷雾剂（,spray,）,氯己定,chrohexidine,五、临床应用,1.,辅助用于口腔卫生维护和专业预防,2.,口腔手术后（包括牙周手术）,3.,患者颌间结扎,4.,智力或身体有障碍者的口腔卫生维护,5.,因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护,6.,龋高危人群,7.,复发性口腔溃疡,8.,正畸患者,9.,义齿性口炎患者,10.,治疗前的含漱和冲洗,11.,龈下冲洗,氯己定,chrohexidine,六、总结,1.,氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂,2.,口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加,感染,3.,局部副作用主要是美观（着色）,4.,虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液,5.,牙面着色和味苦是影响长期口腔使用的因素,牙周病药物治疗（总结）,1.,虽然在绝大多数情况下，单独机械治疗可以有效改,善牙周状况，但辅助使用抗菌药物治疗（全身或局,部）在某些情况下能够增加疗效,2.,对于重度慢性牙周炎和侵袭性牙周炎，全身抗菌药,治疗是有效的,3.,对局部治疗不佳和复发位点可局部用药,4.,使用,1,种抗菌剂不能有效清除,Aa,，抗菌素联合应用,效果更佳,5.,应当在机械治疗尽可能清除龈下菌斑，破坏菌斑生,物膜后使用药物，并且控制龈上菌斑，则是治疗成,功的关键,Thank You,Thank You,