抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁和适应障碍诊疗与治疗,-,病例,北京大学人民医院心脏中心,陈琦玲,1,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第1页,普通情况,患者,男性，,54,岁,已婚 汉族,主诉：“,重复头晕,2,年，,加重,1,月,”,收住入院。,病例一,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第2页,病情介绍,3,患者于,2,年前体检时发觉血压升高,，坚持,治疗，血压,维持,在,120/80mmHg,。,1,月前，晚上睡觉后突然,惊,醒，发觉眼睛看不见，头胀，血往头上涌,、,胸闷、透不过,气,感觉，惊慌害怕，就诊海淀医院，当初测血压为,200/120mmhg,在急诊给予降压治疗,后回家，仍有,头胀，血往头上涌,、,胸闷、心悸、出汗、颤动、手足发麻、,濒死感,、恐惧而,白天,再次,就诊于北京医院，在急诊观察一周后血压平稳回家,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第3页,口服络活喜,2.5mgqd,倍他乐克,12.5mgqd,罗拉,0.5mgqn,米氮平,0.5,片,qd,赛洛特,15mg,（,0.5,片）,qd,入院当日凌晨,症状再发，血压为,180/110mmhg,，,即收入院,病情介绍,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第4页,T36.8,P76,次,/,分，,R18,次,/,分、,Bp126/80mmHg,体重,80kg,，神清、查体合作，心肺（,-,）,心电图：窦性心律，电轴左偏，,T,波双向、低平,血常规：,WBC 3.99109/L,，,Hb 129g/L,，,PLT 187109/L,尿常规：阴性,生化：甘油三酯,0.87mmol/L,，,TC 3.1mmol/L,HDL 1.04mmol/L,，,LDL 1.82mmol/L,DIC,全项、电解质、甲状腺功效、儿茶酚胺、,RAAS,大致正常,UCG,：左室舒张功效减低,入院查体,辅助检验,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第5页,1,：,肾动脉狭窄,-,排除,2:,原发性醛固酮增多症,-,排除,3:,慢性肾脏疾病,排除,4,：,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,排除,5,：,嗜铬细胞瘤,?,惊慌发作？,排除继发性高血压,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第6页,病情特点,1,、中年男性，工作压力大、家人关心少,2,、发作性症状显著,3,、各种检验未发觉异常,4,、规律降压治疗效果差,心血管病？,还是心病？,二者兼有？,7,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第7页,医生迷惑,在心内科，每日都会碰到不少这类患者：,他们有显著各种各样躯体不适症状,做对应检验，却找不到与症状相符器质性疾病,其症状与疾病严重程度毫不相当,治疗效果欠佳,8,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第8页,深入治疗,PHQ2,筛查,6,分,PHQ9,筛查,21,分,考虑焦虑抑郁状态，,赛乐特,0.5,片,2,片,/d,罗拉,0.5,片,qn,1,片,BID,3,周后血压正常症状缓解,9,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第9页,年中国疾病总负担排行榜,(%),第五位 第四位 第三位 第二位 第一位,精神障碍,/,自杀,摘自世界卫生组织,1996,年版,全球疾病负担,双心医疗模式提出背景,10,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第10页,传统生物医学模式,高血压,-,医生治疗伎俩仅限于,生活方式改变,药品治疗,+,器械治疗,11,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第11页,什么是健康？,身体上、心理上和社会上完满状态,(wellbeing),，而不是没有疾病和虚弱现象。”,明确地提出了健康应包含三个方面含义，即,机体完整、心理平衡、社会行为正常,。,躯体健康,+,心理健康,什么是医学,?,医学研究对象是,人,，人含有两重性，现有生物学属性，更有社会学属性。所以，医学不单是自然科学或单纯社会科学，而是这两大门类相结合一门科学，只有二者结合才能认识人本质,12,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第12页,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第13页,几点提醒,双心医学概念,双心患者识别,双心医学治疗模式,14,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第14页,“,双心医学,”,概念,15,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第15页,心身疾病：,是因为患者对本身,认识,发生了改变，造成心理状态不平衡，并深入影响到身体生理改变，从而出现心身转换，发生疾病,身心疾病：,是因为人,机体,发生了生理改变而引发了个体心理、行为上改变，如老年性痴呆、经前精神担心、更年期综合征等。,“,双心医学,”,是心身医学和身心医学一个主要分支学科又称为精神心脏病学（,Psycho-Cardiology）,或行为心脏病学,。,是研究,心脏疾病与心理疾患相关性学科。,16,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第16页,心血管疾病特殊性,重复检验无器质性心脏病证据,普通心脏病但精神压力很重,有创检验和手术后并发精神心理障碍,病史长预后差心血管疾病,高端治疗多费用高,17,双心医疗模式提出背景,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第17页,心血管疾病与抑郁障碍共病率高,18,心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果,刘梅颜,.,双心医学,.;37-45.,薛小临,.,双心医学,.;121-125.,马文林,胡大一,.,双心医学,.;94-100.,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第18页,心血管疾病与焦虑障碍共病率高,19,心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果,.,.,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第19页,心血管疾病与心理疾患相关性,共通发病机制,二者之间可能存在共通病理生理学机制，有相同神经生化、内分泌和神经解剖改变。,共同路径,为下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质即,HPA,轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺过分兴奋。,心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动不稳定和心肌缺血加重。,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第20页,共通发病机制,心血管疾病发生后,影响,神经递质分布,加剧,心理压力,造成恶性循环致命性心律失常。,在,不正常,心理压力下,，中枢神经系统会显著,降低,心室易损期,阈值,，使之易于发生致命性心律失常。,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第21页,心理原因引发,EH,发病机制,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第22页,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第23页,抑郁焦虑造成冠心病死亡率,增加机制,血小板凝集功效增强,心率变异性降低，心脏植物神经张力改变,对医嘱依从性降低，拒绝改变生活方式,Nair,1999;Nemeroff,1993 Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein,;Gorman,;Carney,1995;OConnor,;Carney Ziegelstein,;Carney,1995),对照组,(n=17),冠心病,(n=8),冠心病抑郁症,(n=21),24,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第24页,我国特殊人群发病率更高,25,抑郁症发病率,(%),普通住,院病人,老年住,院病人,门诊癌,症病人,住院癌,症病人,脑卒中,病人,心肌梗,死病人,帕金森,病人,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第25页,女性抑郁症患病率更高,女性抑郁症患病率几乎是男性,2,倍,性别差异原因：与性激素、男女心理社会应激以及对付应激行为模式不一样相关,女性,抑郁症患病率较高，但自杀死亡率低,男性,患病率低，自杀死亡率高,依据临床资料统计，抑郁症发病年纪为,21-50,岁,26,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第26页,慢性躯体疾病患者抑郁症发病率高,常见与抑郁症发生相关躯体疾病：,恶性肿瘤,甲状腺功效减退,糖尿病,心血管疾病,神经系统疾病,如帕金森、癫痫、脑卒中等,27,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第27页,普通情况,患者,女性，,61,岁,已婚 汉族,主诉：“,发觉血压升高,5,年、控制不佳,4,天,”,收住入院。,病例二,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第28页,病情介绍,29,5,年前体检发觉血压升高，,140/90mmHg,，口服,“,罗布麻复方降压片,1-2,片,bid”,治疗,3,年余，,1,年余前患者因头晕、头部胀痛、恶心，无呕吐，就诊于外院门诊，血压,170/100mmHg,，予马来酸左旋氨氯地平,2.5mg,（早）,+,奥美沙坦,20mg,（晚）血压控制在,110-120/60mmHg,。,4,天前，患者早晨自测血压,110/50mmHg,，未服降压药品，下午时自觉头部胀痛，测血压,150/90mmHg,，自服奥美沙坦酯片,20mg,后症状缓解,，,现为求深入诊治来我院,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第29页,月经婚育史：,52,岁绝经,家族史,：,母亲患有高血压,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第30页,入院查体,T,：,36.4,，,P,：,64,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,110/60 mmHg,普通情况好。双肺呼吸音清，未闻罗音。,心界不大，心率,64,次,/,分，律齐，未闻及杂音。,腹软，无压痛、反跳痛及肌担心，肠鸣音,4,次,/,分。,双下肢无水肿。,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第31页,辅助检验：,心电图：窦性心律，电轴偏，,大致正常心电图,血常规：,WBC 4.12109/L,，,Hb 122g/L,，,PLT 164109/L,。,尿常规：阴性,生化：甘油三酯,1.29mmol/L,，,TC 4.90mmol/L,，,HDL 0.82mmol/L,，,LDL 3.21mmol/L,。,DIC,全项、电解质、,糖化血红蛋白,、空腹及餐后血糖、,NT-proBNP,及甲功,5,项,、,RAAS,、,干燥,4,项,、,免疫,8,项正常。,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第32页,辅助检验：,UCG,：左室舒张功效减低。,头部,CT,：双侧基底节区少许腔隙灶,颈椎,MR,：颈椎退行性骨关节病，,C2/3-C5/6,椎间盘后突，,C5/6,椎体相对缘终板炎可能,眼科,会诊,：,双眼高血压性视网膜病变，老年性白内障，点状角膜上皮损伤，干眼症,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第33页,治疗,施慧达,2.5mgqd,美卡素,40mgqd,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第34页,患者在入院第,5,天，突然大吵大闹，诉说关键问题,医护人员不关心她。,是医护人员不关心她？还是另有原因？,屡次与患者沟通后了解，患者在,4,个月前退休，以前是一位领导,-,适应障碍,情绪发泄路径,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第35页,适应障碍,（,adjustmentdisorder,）,指在显著,生活改变,或,环境改变,时产生、短期和轻度烦恼状态和,情绪失调,，常有一定程度行为改变等。但并不出现,精神病,性症状。,经典生活事件有：居丧、离婚、事业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、,退休,等。,心理社会应激原因,与,个体素质,共同作用结果。,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第36页,(,二,),临床表现,应激性生活事件发生后,1,3,个月内出现,1,：心理障碍：,抑郁,为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲改变和体重减轻，有激越行为。,焦虑,为主者，表现为焦虑不安、担心害怕、,神经过敏,心慌、呼吸急促，窒息感等。,2,：,躯体功效障碍,(,头疼、腹部不适、胸闷、心慌,),，,社会功效,或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第37页,(,三,),诊疗与判别诊疗,在,CCMD-3,中，适应障碍诊疗标准以下：,1,症状标准,(1),有显著生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位改变,(,如移民、出国、入伍、,退休,等,),；,(2),有理由推断生活事件和人格基础对造成精神障碍均起着主要作用；,(3),以忧虑、,烦恼,、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并最少有以下,1,项：适应不良行为障碍，如退缩、不注意卫生、,生活无规律,等；生理功效障碍，如,睡眠不好,、食欲不振等；,中国精神障碍分类与诊疗标准第,3,版,(CCMD-3,）,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第38页,(4),存在见于情感性精神障碍,(,不包含妄想和幻觉,),、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍各种症状，但不符合上述障碍诊疗标准；,2,病程标准：发生后,1,个月内，症状连续普通,不超出,6,个月。,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第39页,(,四,),治疗,适应障碍病程限定为,1,至,6,个月，,心理治疗,为主，处理患者,心理应对方式,和,情绪发泄路径,。主要采取,个别指导,、,家庭治疗,和,社会支持,等方式,药品治疗,+,心理治疗,、可依据详细情况采取抗焦虑药品和抗抑郁药品等。以低剂量、短疗程为宜,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第40页,双心患者识别,41,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第41页,共有症状增加诊疗困难,42,心血管疾病相关症状,晕厥,血压高,心动过速,胸闷、胸痛,心悸、气短,呼吸困难,头痛、头晕,睡眠障碍,过分担心,消极厌世,焦虑,/,抑郁障碍相关症状,.,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第42页,心内科焦虑、抑郁误诊和漏诊,国外非专科医师对精神障碍识别率为,15,25,国内对,1673,例心血管疾病患者分析显示,43,15.90%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,识别率,漏诊误诊率,84.10%,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第43页,惯用量表,1,、,SCL-90,：症状自评量表,SCL-90,2,、,SAS,：焦虑自评量表,3,、,SDS,：抑郁自评量表,4,、,CES-D,：流调用抑郁自评量表,5,、,GAS,：大致评定量表,6,、,CGI:,临床总体评定量表,7,、,HAD:,医院焦虑抑郁量表,8,、,HAMA,：汉密顿焦虑量表,9,、,HAMD,：汉密顿抑郁量表,10,、,PHQ-9,和,PHQ-2:,患者健康问卷,44,双心患者识别,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第44页,PHQ2,问,卷,过去一月，你是否经常被情绪低 落、沮丧或无望情绪所困扰？,过去一月，你是否经常感到做事没有任何兴趣和愉悦感？,评分标准：从来没有,0,分,偶然有,1,分,超出二分之一时间有,2,分,几乎天天都有,3,分,45,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第45页,过去,2,周,，,你被以下问题所困扰频度怎样？,做事缺乏兴趣或愉悦感。,感觉情绪低落、沮丧或无望。,入睡困难，易醒或睡眠过多。,觉疲乏或无力。,没有胃口或暴饮暴食。,对自己评价低，以为自己是失败者或者让自己或家人失望。,注意力不集中，如在读报或看电视时。,行动或讲话异乎寻常迟缓，或过于焦躁或难以平静,以为自己最好死去，或思索过以何种方式伤害自己。,评分标准：没有,0,分,少有二分之一时间,1,分,超出二分之一时间,2,分,几乎天天都有,3,分,PHQ9,问,卷,46,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第46页,筛查流程,PHQ2,筛查,3,分,3,分,PHQ9,筛查,PHQ910,症状轻,连续时间短,PHQ9 1019,症状中度,无合并症,PHQ920,严重症状,随访,1,月,假如症状,连续恶化,接收心理科专业全方面临床评定,决定是否开始适当治疗（抗抑郁药品、心理疗法或其它干预）,监测治疗依从性及药品效果与安全性,假如问题,9,得分,1,分提醒有自杀倾,向，需要精神心理专业人员马上介入,安全,有风险,精神科首先介入,专科治疗,47,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第47页,焦虑,/,抑郁诊疗注意事项,考虑原因,48,器质性原因，躯体疾病造成或药品治疗引发；,对于有情感障碍患者，应注意其既往发作情况，家族发病情况；,焦虑和抑郁可同时或先后出现；,进行自杀风险评定；,诊疗标准,关键症状：心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降、焦躁、担心不安等；,生物症状：睡眠障碍、性欲和食欲下降、体重下降、晨重晚轻节律；,伴发症状：“三无”,（无望、无助、无用）,、“三自”,（自责、自罪、自杀）,、注意障碍和思维迟缓、疑病、肌肉担心等,；,梁军,.,双心医学,.;80-4.,刘梅颜,.,双心医学,.;85-8.,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第48页,抑郁症与抑郁状态,49,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第49页,双心医学治疗模式,50,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第50页,评定病人,制订治疗方案,药品治疗,如选择性,5-,羟色胺重吸收抑制剂,急性期：,1-3,个月,舍曲林（,Zoloft,）,20-150mg,为目标剂量,西酞普兰（,Celexa,）,10-40mg,为目标剂量,连续期：,4-9,个月,药品逐步减量,心理疗法（为主）,三到六个疗程,行为认知能力治疗或,临床管理治疗,监测治疗,前,4-6,周,每两周一次,当临床症状有所好转后，再次行问卷量表调查,调整改疗方案，如分数合格，则可认为临床康复,综合治疗,51,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第51页,选择药品治疗标准,有效消除焦虑或抑郁，而无过分镇静作用,不影响认知和记忆功效,产生肌肉松弛作用，但不引发共济失调,耐受性好，不影响心脏、肝脏、肾脏功效,更高心血管安全性,适宜长久应用,较少药品相互作用,价格相对廉价,可选取一些改进症状中成药,因为临床上焦虑和抑郁常共病出现，所以理想药品同时含有抗焦虑和抗抑郁作用。,52,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第52页,心血管疾病治疗与心理治疗同时进行,心血管疾病治疗,社会家庭治疗,心理干预,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第53页,可治疗抑郁和各种焦虑障碍药品,54,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第54页,55,越过,73,岁，闯过,84,岁，,90,、,100,岁一定会,健在,谢 谢,抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例专家讲座,第55页,