第17章 抗高血压药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,计划,2.5,学时，重点为：抗高血压药的分类，高血压的发病机制（,RAS,系统学说）。一,线抗高血压药,：,氢氯噻嗪的降压作用机制,、,临床用途,、,不良反应,。,普萘洛尔的降压作用机制,、,临床用途,、,不良反应,。,卡托普利的降压作用机制,、,临床用途,、,不良反应,。,硝苯地平的降压作用机制、临床用途、不良反应。哌唑嗪的降压作用机制、临床用途、不良反应,。二线抗高血压药：可乐定，肼曲嗪，吡那地尔，利血平的作用机制，临床用途，不良反应。抗高血压药的临床用药原则。,第十七章 抗高血压药,概述,：高血压是临床常见病症，,WHO,建议：在静息状态下动脉收缩压超过,140mmHg,舒张压超过,90mmHg,的个体为高血压。可分为原发性高血压（,90%95%,）和继发性高血压。原发性高血压亦称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危象。,2,按照药理学的习惯，把舒张压在,90,95Hg,，收缩压在,140,165Hg,之间的称为,临界高血压,；,舒张压在,95,104Hg,（,12.7,13.8kPa,）之间称为,轻度高血压,；,舒张压在,105,115Hg(14.0,15.4kPa),之间称为,中度高血压,；,舒张压,115Hg(15.4kPa),以上称为,重度高血压,。,若病程发展快，称为,急进型或恶性高血压,。,如病人在患病过程中忽然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷、惊厥血压骤升达,(200/120mmHg,，,29.3/16.0,kPa,),以上，称为,高血压危象,。,高血压在我国成年人中的发病率约,5,，是一种常见病。只有,10,的高血压是由于肾动脉狭窄、主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、原发性醛固酮增多症等引起的，可采用手术根治。而大多数（,90,）高血压病人没有明确的发病原因，称为原发性高血压。,关于其作用的机制目前，有多种说法，大多数人赞同用肾素血管紧张素醛固酮系统学说来解释原发性高血压的发病机制。,肾素是一种蛋白水解酶，主要由肾小球旁细胞产生。肾素进入血循环后，可促使血管紧张素原分解为血管紧张素,，再经转化酶催化，转变为血管紧张素,。各种血管紧张素（尤其是紧张素,）有强大的生理活性，能产生：,1.,直接缩血管作用，较去甲肾上腺素强大；,2.,促进醛固酮分泌，引起水钠潴留、血容量增加；,3.,促进肾上腺髓质和肾上腺素能,N,末梢释放递质，并阻止其摄取，使升压作用增强；,4.,兴奋延脑血管运动中枢，增加外周交感神经兴奋性。结果导致血压升高。,对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须注意低钠饮食、控制体重、改变生活方式、心理平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，提高生命质量。,药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药物治疗，注意个体化治疗。,第一节 抗高血压药物的分类,根,椐,化学药物作用部位和作用机制不同可分五类：,（一）利尿药：氢氯噻嗪等。,（二）交感神经抑制药：,1,、中枢性抗高血压药：可乐定等。,2,、神经节阻断药：美加明等。,3,、肾上腺素受体阻断药：,1,-,阻断药，哌唑嗪；,受 体阻断药，普萘洛尔；,受 体阻断药，拉贝洛尔。,4,、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶等。,（三）钙通道阻滞药,：硝苯地平、氨氯地平等。,（四）肾素,-,血管紧张素系统抑制药：,ACEI,及血管紧张素,受体阻断药：卡托普利、氯沙坦等。,（五）,扩张血管药：,1.,直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。,2.,钾通道开放药：吡那地尔等。,3.,其他：吲达帕胺等。,目前，国内外把应用广泛的高血压药称为,一线抗高血压药物,。如,利尿降压药、钙拮抗药、,受体阻断药和,ACE,抑制药,等。,血管紧张素,受体阻断药,是近年来发展的新药，临床应用时间较短。但因这血管紧张素,受体阻断药具有许多优点，临床也作为常用药，故将其置于上述四大类药物之后，也称为第一线抗高血压药。其他抗高血压药物如中枢性降压药和血管扩张药等较少单独应用。,第二节 常用抗高血压药,一,.,利尿药,多种利尿药如氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等都具有降压作用。,【,氢氯噻嗪,】,又名“双克”，其药理作用与用途将在利尿药一章中详细讨论，这里我们只讨论与降压作用有关的内容。,降压机制：,用药初期机制：用药早期由于排钠利尿，使循环血容量减少，回心血量和心输出量都减少，从而血压下降。,长期用药机制：长期应用后，心输出量逐渐恢复，而血压仍持久降低，这是由于：,体内轻度失钠，血管平滑肌细胞内呈,低钠状态,，减少,Na,+,-Ca,2+,交换，使细胞内,Ca,2+,也减少，因而血管平滑肌细胞紧张度降低，血管壁舒张，血压下降。限制食盐摄入，可增强其降压作用。,降低血管平滑肌对血管收缩物质，如,NA,的敏感性。,诱导动脉壁产生扩血管物质，如：激肽、,PG,等。,氢氯噻嗪，适用于各期高血压，不良反应少，不易引起体位性低血压。与利血平、肼屈嗪或普萘洛尔等合用，能增强降压作用。,常作为基础降压药。,二、,受体阻断药：,受体阻断药均有良好的抗高血压作用，现以普萘洛尔为代表介绍如下：,【,普萘洛尔,】,：用普萘洛尔数天后，收缩压可下降,15,20,，舒张压下降,10,15,，合用利尿药降压作用更显著。也有少数人使用,受体阻断药后，总外周阻力增高，故外周血管有疾病者禁用本药。,普萘洛尔的降压作用是其,受体阻断作用所继发的，可能是多环节综合作用的结果。总结如下：,(1).,减少心输出量：普萘洛尔阻断心肌,1,受体，抑制心肌收缩力并减慢心率，使心输出量减少，因而降低血压。,(2).,抑制肾素分泌：肾交感,N,通过,1,受体促进肾素分泌。,受体阻断药阻断肾脏,1,受体，减少肾素分泌，从而阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，使血管张力降低，血容量减少而降压。,(3).,降低外周交感,N,活性：普萘洛尔也能阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能,N,突触前膜的,2,受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。,(4).,中枢降压作用：已知丘脑下部、延脑等部位有,受体，中枢给予微量普萘洛尔能降低血压，同量静脉注射无效。,临床应用：,受体阻断药广泛用于治疗高血压，对轻、中度高血压有效，对高血压伴有心绞痛者还可减少发作。此外，对伴有心输出量减少及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效用较好。,普萘洛尔的用量个体差异较大，一般宜从小剂量开始，以后逐渐递增，但每日剂量以不超过,300mg,为宜。,在,受体阻断药中，选择性,1,受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔。它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小。,三、,钙通道阻滞药,又称为钙拮抗药,，,是治疗高血压的一类重要药物。钙通道阻滞药能抑制细胞外,Ca,2+,的内流，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降。降血压时并不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。,代表药：硝苯地平,硝苯地平（,nifedipine,）对轻、中、重度高血压者均有降压作用，但对正常血压者则无降压效。口服,30,60,分钟见效，持效,3,小时，,t1/2,约,3,4,小时。,【,降压作用机制,】,通过抑制,Ca2+,从细胞外进入细胞内，使细胞内,Ca2+,浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降低血压。但由于周围血管扩张，可引起交感神经活动反射性增强而引起心率加快和心输出量增加，并可增高肾素活性。,【,临床应用,】,硝苯地平对轻、中、重度高血压作用较明显，亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者，对正常血压则无明显影响。本品口服,30,60min,起效，作用持续,3h,，,t,1/2,为,3,4h,。舌下含服，,1,min,起效。,【,不良反应,】,由于血管过度扩张造成的症状，如心率加快、脸部潮红、眩晕、头痛、踝部水肿是其主要的不良反应，即使使用缓释制剂亦有上述不良反应，长期使用还可引起牙龈增生。大剂量,(60mg/d),的硝苯地平可能增加急性心肌梗死患者的心律失常及病死率，故不宜用于急性心肌梗死后的高血压患者。,四、血管紧张素转换酶抑制药及,AT,1,阻断药,（,一）血管紧张素转化酶抑制药（,ACEI,）,根据,WHO,的推荐，目前在临床上的应用日益广泛，包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等。其中，最常用的是卡托普利（巯甲丙脯酸）。,【,卡托普利,】,：,体内过程：本品生物利用度,70,。若与食物同服，吸收可降低,35,，故应在餐前,1hr,服用。,0.5,1.5hr,达高峰。不能透过血脑屏障和胎盘。,T,1/2,2hr,，作用维持,3,4hr,，主要从肾脏排泄。,药理作用机制,：,（,1,）抑制,RAAS,：,ACEI,对血管紧张素转化酶有竞争性抑制作用，从而抑制,ATI,向,ATII,转化，,ATII,是一种有极强活性的物质，能通过多种途径升高血压。,ACEI,通过抑制血管紧张素转化酶，减少,ATII,的生成，从而产生降压效应。（,2,）减少缓激肽的降解：,ACE,还可水解缓激肽，使缓激肽水平下降。本药通过抑制,ACE,，从而升高缓激肽浓度，缓激肽通过直接扩张血管或通过刺激前列腺素释放间接扩张血管，从而发挥降压作用。,临床应用及特点：,1.,适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。,2.,长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。,3.,防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,不良反应,发生率较低，主要有：,1.,低血压 见于开始剂量过大；,2.,刺激性干咳 常见于用药后,1,周，与缓激肽在肺部积聚有关。,3.,高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。,4.,对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。,5.,其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。,（二）血管紧张素,受体（,AT,1,）,阻断药：,血管紧张素,受体有两种亚型即,AT,1,和,AT,2,。,AT,1,受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。,AT,2,受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。,代表药有：,氯沙坦,AT,1,阻断药的特点：,1.,选择性阻断,AT,1,受体，作用强，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。,2.,口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，治疗高血压,50mg/,日。本药不适用于左心室收缩功能不全及进行性肾损害的患者。,3.,不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似,ACEI,。,第三节 其他类降压药,一,.,交感神经抑制药,（一）中枢性抗高血压药：,可乐定,1.,药理作用及机制：,口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。,降压机制：,除激动中枢,2,受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的,1,咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。,能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。,还能激动外周交感神经突触前膜的,2,受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。,2.,临床应用,治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。,3.,不良反应,可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。,甲基多巴,Methyldopa,作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。,莫,索尼定,Moxonidine,第二代中枢降压药,1.,口服给药，作用维持时间长。与受体结合较牢，故时间长。,2.,作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的,1,咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度,.,中度高血压治疗。,3.,不良反应常见于消化道症状少见。,（二）神经节阻断药,：阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。,代表药,美加明,Mecamylamine,.,（,三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药,代表药,：,利血平、胍乙啶。,利血平,：,1.,作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、短，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。,2.,降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。,（四）肾上腺素受体阻断药,1,、,-,受体阻断药：,哌唑嗪,prazosin,人工合成药。,特点：选择性阻断,1,受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快。,降压作用较强，快、维持时间可达,10,小时。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。,首次用药时可出现,首剂现象,，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（,0.5mg),可避免。,特拉唑嗪,Terazosin,能选择性阻断,1,受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大的治疗，特别适用伴高血压的患者。,乌拉地尔,Urapdidil,新型,1,阻断药,可选择性阻断中枢、血管上的,1,受体，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗。,2,、,、,受体阻断药,：,拉贝洛,尔,通过对,1,和,受体阻断而发挥作用，其中,受体,阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。,二、血管扩张药,（,一）直接舒张血管药,能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。,常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,肼屈嗪,选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑狼疮综合征。,硝普钠,为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。,（二）钾通道开放药,是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的,ATP,敏感性,K,+,通道，促进,K,+,通道的开放，,K,+,外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。,吡那地尔,为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、,受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。,米诺地尔,为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。,第四节 抗高血压药的合理应用,1,有效治疗、终生治疗。有效治疗就是将血压控制在世界卫生组织建议高血压诊断标准以下，即正常成人安静时血压应低于,140/90mmHg(18.7/12.0kPa),。这样可大幅度降低并发症的发生率。同时高血压的治疗应强调终身治疗。,2,保护重要器官。高血压的治疗应考虑逆转或阻止高血压的靶器官损害如心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构等。某些药物如,ACE,抑制药、,AT1,受体阻断药、长效,钙拮抗药,对高血压的靶器官损害有明显的保护作用。,3,平稳降压。血压不稳定可导致靶器官损害，应尽可能减少人为因素造成的血压不稳定。在使用短效降压药时常使血压波动较大，而长效制剂波动较小，常应选用长效降压药。,4,采用个体化治疗方案。根据病人的年龄、性别、种属、病情程度、病理生理改变特点、对药物的耐受性、并发症、合并其他疾病等情况制定个体化治疗方案。剂量个体化：普萘洛尔、倍他乐克、拉贝洛尔、肼屈嗪的用量个体差异大，尤应做到剂量个体化。高血压合并窦性心动过速，年龄在,50,岁以下者，宜用,受体阻断药。高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平。高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平、可乐定。高血压合并心力衰竭、心扩大者，宜用利尿药、氨氯地平、,ACE,抑制药、,AT1,受体阻断药、硝普钠、哌唑嗪、倍他乐克等,不宜用硝苯地平。高血压合并肾功能不良者，宜用强效利尿药、卡托普利、硝苯地平、可乐定、哌唑嗪；不宜用噻嗪类利尿药。高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者，不用,受体阻断药。高血压伴有潜在性糖尿病或痛风者，可选用,ACE,抑制药、哌唑嗪、硝苯地平；不宜用噻嗪类利尿药、,受体阻断药。高血压危象：可选用硝普钠、呋噻米、拉贝洛尔、二氮嗪。宜静脉给药以迅速降低血压，但应注意不可降压过快，以免造成重要器官灌流不足。,5,多药联合用药。抗高血压药物的联合应用常常是有益的。不少病人单用一药往往不能达到控制高血压的目的，常需要两种或两种以上药物合并应用。为增强疗效，联合用药比单纯增大单个药剂量更合适。但要注意同类药物一般不宜合用。,1,）两药联合用药：在目前常用的,4,类一线药物一药物,(,利尿药、,受体阻断药、二氢吡啶类钙拮抗药和,ACE,抑制药,),中，任何两类药物的联用都是可行的。其中又以,受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药或,ACE,抑制药加钙拮抗药的联用效果较好。不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用，这样可使两种药物的用量均减少，又可以相互抵消某些不良反。,2,）三药联合用药：即在上述基础上再加用一个一线降压药或加用一个二线降压药。注意：此时氢氯噻嗪应换为,呋塞米,。,