博荣缺铁性贫血2017.3.15.ppt

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level,Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺,铁,先天性和获得性转铁蛋白缺乏,遗传性贮铁,贫血,铁粒幼红细胞性贫血,血红蛋白病,卟啉病,1,血红蛋白的组成,血红蛋白由,血红素,与,珠蛋白,组成血红素：铁原子与原卟啉,复合物。珠蛋白：包括,、,、,、,、,和,珠蛋白,6,种。,血红蛋白是由两种不同的鳌合了血红素的珠蛋白肽链所形成的四聚体结构，在人体的不同发育时期，其主要的血红蛋白（,Hb,）组成不同,2,原卟啉,+,铁,血红素,珠蛋白,=HB,每个,Hb,单体是由 一条珠蛋白肽链 和一个血红素组成的。,两对,Hb,单体 一个球形四聚体，,280,000,000 Hb/cell,成人,Hb,：,Hb A,2,2 97,98%,；,Hb A2,2,2 2,3%,；,胎儿,Hb,：,Hb F,2,2,胚胎,Hb,：,Hb Gower,2,2,；,(,妊娠,12,周内,)Hb Gower,2,2,，,Hb Portland,2,2,Hb,发育演变与遗传控制 胚胎早期先合成,和,Hb Gower,（,2,2,）,同时或稍后合成,和,Hb Gower,（,2,2,）,Hb Portland,（,2,2,）,12,周时,和,逐渐消失，,链迅速增加，,开始合成，,HbF,为主（,2,2,）。妊娠末期和出生不久，,链迅速降低，,链迅速增加，,HbA,为主（,2,2,）,。,从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变。构成血红蛋白的珠蛋白是由两对多肽链组成的，即,多肽链（,114,个氨基酸组成）及非多肽链（自,146,个氨基酸组成），分别命名为,、,、,及,链）。,胚胎早期，即胚胎,8,周内主要合成三种胚胎型血红蛋白旦白，分别为,Hb GowerI,（,22,），,HbGower II,（,22,）,及,Hb Portland,（,22,）。,高尔先生 波特兰,至胚胎,17,周这,3,种血红蛋白渐渐消失，并为大量胎儿血红蛋白,HbF,（,22,）,和,2,种少量的成人型血红蛋白即,HbA,（,22,），,HbA2,（,22,）,取代。,胎儿,6,个月时,HbF,约占,90%,，,HbAHK5-10%,，以后,HbA,合成增加，,HbF,合成减少。,出生时,HbF,约占,70%,，,HbA,约占,30%,，,HbA,9,1 mol/L,是中重度中毒标志,机理：抑制线粒体功能,表现：腹痛、呕吐、呕血、黑便和代谢性酸中毒,治疗：,去铁敏、去铁胺,43,钱忠明,柯亚主编,.,铁代谢与相关疾病,.,北京,:,科学技术出版社,.2010;P4,目录,铁的代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,铁的重要性,缺铁性贫血常见原因,任何原因使,体内铁缺乏，,均可引起缺铁性贫血,铁丢失过多,铁吸收不良,铁的需要量增 加而摄入相,对不足,铁缺乏的原因,铁的需求增加,铁的摄取或吸收降低,需求增加,青少年快速增长,怀孕和哺乳,失血增加,月经量大,消化道失血,献血,吸收功能受损,膳食摄入量不足,小肠吸收不良,Oliveira F,et al.J Clin Lab Anal.2014 May;28(3):210-8.,铁代谢,血清铁（SI）8.95umol/L(500ug/L),总铁结合力（TIBC）64.44umol/L(360ug/L),转铁蛋白饱和度15,血清铁蛋白 12ug/L,sTfR8mg/L,普鲁士反应：阴性,铁代谢,可溶性转铁蛋白受体(sTfR),TfR表达于幼红细胞膜表面，缺铁时TfR脱落进入血液，成为sTfR，使血清sTfR升高。,临床意义,sTfR是机体缺血的敏感指标,sTfR,-SF,转铁蛋白受体和铁蛋白的指标比值，利用转铁蛋白受体的升高和铁蛋白浓度的降低，两者之间变量的指标具有一定的相关性。还要结合骨髓细胞外铁的减少，对于诊断缺铁性贫血是比较有把握的。,实验对诊断提供了两个方面优越性：,转铁蛋白受体在诊断缺铁贫血有较强的敏感特异性，较少受炎症及恶性疾病的影响；而铁蛋白恰相反，因为铁蛋白为急性相反应蛋白，在炎症状况下明显升高，直接影响对贫血类型的判断。当机体在初期缺铁，转铁蛋白受体不十分明显，随着贮存铁及贫血程度的加剧，浓度才会明显升高；而铁蛋白对铁的摄取，存储和释放有着非凡的能力，利用存储形式，通过蛋白膜保护细胞不受离子化铁的毒害，健康人、缺铁或铁过度负荷患者的血清中铁蛋白与利用贮存铁有着直接关系,49,亚铁氰化钾染色（普鲁士反应）,阴性（-）：骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小颗粒减少或消失，铁幼粒细胞0.9mol/L（全血）,锌原卟啉(ZPP)0.96mol/L（全血）,FEP/Hb4.5g/gHb,二、发病机制,（一）缺铁对铁代谢的影响,（二）缺铁对造血系统的影响,一些铁储备足够或甚至过多的患者，当其储存的铁不能快速转运以满足骨髓,受到,EPO,刺激,后生成红细胞时对铁的大量需求，可能发展为功能性缺铁,为,使重组人促红细胞生成素,(rHuEPO),治疗,达到最佳效果，应有,充足的铁,以维持血清铁蛋白,100,mg/L,，低,色素红细胞,10%,，转铁蛋白饱和度,20%,1,检测功能性缺铁有三个重要方法，即检测,血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和低色素红细胞,功能性缺铁,是,rHuEPO,治疗反应差的最常见,原因,，,治疗,功能性缺铁可优化,rHuEPO,治疗效果,，并防止,rHuEPO,浪费,功能性铁缺乏,1.European Best Practice Guideline 2004,铁缺乏的分期,正常,储铁减少,缺铁性红细胞生成减少,正常,缺铁性,贫血,第,1,阶段,体内贮存铁减少或消失，但尚未影响红细胞生成，血清铁、血红蛋白都正常,第,2,阶段：,指红细胞生成所需铁已供给不足，表现为储铁减少或消失，血清铁、转铁蛋白饱和度下降，但尚未出现明显贫血,第,3,阶段,指循环内血红蛋白总量减少，除上二阶段表现外，还有血红蛋白浓度、红细胞积压下降,贮存铁,转运铁,红细胞系铁,钱忠明主编,.,铁代谢,基础与临床,.,科学出版社,.2000.P185,发病机制,三个阶段,1,隐性缺铁期（,ID,）缺铁初期，贮存铁减少，血红蛋白和血清铁并不减少,2,红细胞内缺铁（,IDE,）贮存铁耗尽，红细胞内铁缺乏，血清铁开始下降、血红蛋白正常,3,缺铁性贫血（,IDA,）贮存铁、血清铁、血红蛋白都减少,实验室检查,1,、缺铁参数减少参数血清铁蛋白,(SF)12,g/L,血清铁（,SI,）,8.95,mol/L,转铁蛋白饱和度（,TS,）,0.94,mol/L,血液锌原卟啉（,ZPP,）,0.96,mol/L,总铁结合力（,TIBC,）,64.44,mol/L,血液可溶性运铁蛋白受体,sTfR26.05,mol/L,2,、血象,(,包括红细胞指数,),及网织红细胞。,3,、骨髓涂片及铁染色,(,必要时,),。,4,、大便潜血、虫卵。,5,、胃肠道钡餐或胃镜检查,(,必要时,),。,6,、妇科检查,(,月经过多的患者,),。,7,、肝、肾功能。,内科住院患者铁缺乏常见,内科住院患者铁缺乏常见,对,329,例内科住院患者进行铁指标检测，,45,例,(,13.7%,),患者铁缺乏,高达,2/3,内科住院患者可能未进行铁缺乏诊断,Balthasar L.Hug,et al.Swiss Med Wkly.2013;143:w13847,红细胞减少组织缺氧,面色苍白，乏力头晕心悸,含铁酶（过氧化物酶、细胞色素,C,还原酶、琥酸脱氢酶、核糖核酸还原酶、黄嘌呤化酶、）活性下降，上皮细胞角化变性，指甲扁平变薄，勺状甲。,消化道粘膜萎缩，口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，胃酸分泌减少食欲减退。,单胺氧化酶下降神经智力受限烦躁易怒、注意力不集中,。,a,磷酸脱氢酶减少肌肉乳酸堆积，肌力下降,慢性肾脏性疾病患者铁缺乏常见,CKD,期贫血患病率即高达,22%,，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，,CKD,期高达,98.86%,1,CKD,分期越晚，贫血患病率越高,1,促红细胞生成素缺乏和,铁缺乏,是,CKD,患者贫血的主要原因,2,超过,1/3,的,CKD,患者铁缺乏,2,15%22%,的,HD,患者和,41%45%,的,PD,患者,绝对铁缺乏,3,1.,丁小强等,.,复旦学报,(,医学版,).2009;36:562-565,2.Agarwal AK.J Am Med Dir Assoc 2006;7:S7-12,3.Iain C.Macdougall,et al.Nephrol Dial Transplant.2000;15:2032,COPD,患者中缺铁性贫血较常见,Silverberg et al.BMC Pulmonary Medicine 2014;14:24,一项对住院的,107,例,COPD,患者研究发现，,43.9%,的患者贫血，对其中,18,例患者进行铁指标检测，全部患者均铁缺乏，,COPD,患者中铁缺乏常见,贫血增加患者住院率和死亡率,COPD,患者贫血主要由炎症引起，细胞因子的增加引起贫血和铁缺乏,妊娠和缺铁性贫血,妊娠期生理性贫血：血容量增加,40%50%,（,1200 1800mL,），,3234,周达高峰，持续至产后,13,周。红细胞容量增加,18%30%,妊娠期的铁平衡（相当于失血,1500mL,的铁）,平均量（,mg,）,供应胎儿所需,270,胎盘脐带丢失,90,分娩失血,150,铁正常丢失,170,红细胞扩容所需,450,合计,1130,分娩后红细胞缩容,450,净丢失（,9,月）,680,需铁量：平均,2.5mg/d,，后,3,月则,3.07.5mg/d,中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病调查资料,中华血液学杂志,2004,；,25,：,653,组别,人数,铁减少,IDA(%),ID(%),孕妇,3591,42.6,19.1,61.7,孕早期,1518,39.9,9.6,49.5,孕中期,1144,38.8,19.8,58.6,孕晚期,929,51.6,33.8,85.4,育龄妇女,3721,34.4,15.1,49.5,上海地区,80,年代调查资料,：,IDA(%)ID(%),育龄妇女,11.39 43.32,妊娠,3,月以上,19.28 66.27,铁缺乏和慢性心力衰竭,30%50%,的慢性心力衰竭患者铁缺乏,铁缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心脏移植的风险,铁缺乏是慢性心力衰竭严重程度的独立预测因子,目前铁缺乏是慢性心力衰竭的一个新兴治疗靶点,Cohen-Solal A,et al.Heart.2014;pii:heartjnl-2014-305669.,幽门螺杆菌和缺铁性贫血,Haematologica,2005;90:585,成年男性和绝经期妇女伴,IDA,经检查证实系,G.I,失血引起占,62%64%,（胶囊内镜技术,vs,常规内镜）,英国统计原因不明低色素性贫血占,IDA 17%,，常见于年轻女性,自身免疫性萎缩性胃炎和,HP,感染是原因不明,IDA,和难治性,IDA,的原因，,HP,根治疗，口服铁剂恢复疗效,HP,和,IDA,关系：隐性失血，竞争食物中铁，改变胃液组成（,pH,和,Vitamin C,含量）,非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血,非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血，发生率高达,34%,与无铁缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，铁缺乏的患者,具有显著的肥胖症，糖尿病，代谢综合征，,P,0.01,Asma Siddique,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1170-1178,女性,男性,无肥胖,肥胖,经期,规律,经期,不规律,无,DM,DM,无,MS,MS,血清铁调肽,(ng/Ml),+,+,*,*,+,*,+,+,+,：,P,0.01,；*,P,：,0.05,功能性缺铁,体内铁总含量正常，甚至增多，而有红系缺铁。铁被巨噬细胞封闭，而释放障碍，从而使红系铁利用障碍,临床主要见于慢性炎症性疾病，肿瘤和长期血透的肾衰病人,机制不清，可能是炎症性细胞因子引起运铁蛋白受体和铁蛋白表达的紊乱（,IL6,或,TNF,可引起,SF,上升，铁被巨噬细胞封闭）,遗传性缺铁性贫血,Blood,2008;112:219,蛋白（基因）,染色体,蛋白功能,突变性疾病,DMT 1(SLC11A2),12,跨膜铁输入蛋白,伴铁过载的,IDA,Glutaredoxin 5,(GLRX5),14,参加铁,-,硫簇合成,常染色体隐性遗传,IDA,伴铁过载,转铁蛋白（,TF,）,3,血浆铁结合蛋白,转铁蛋白缺乏症,铜蓝蛋白（,CP,）,3,血浆铁氧化酶,IDA,伴铁过载,DMT1(SLC11A2),二价金属离子转运蛋白,1,（,DMT1,）,谷氧还蛋白,(glutaredoxin),谷氧还蛋白基因,GRX5,67,血液,系统,免疫,系统,生殖,系统,内分泌,系统,泌尿,系统,消化,系统,循环,系统,呼吸,系统,皮肤,粘膜,神经,系统,临床,表现,脑组织缺氧头疼、记忆力减退、末梢神经炎,气促、呼吸困难，肺感染,心悸，贫血性心脏病，血色病,消化功能减低，,MA,有舌炎舌萎缩镜面舌,轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退,希恩氏综合症,减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变,贫血药物引起的免疫系统的改变,缺铁性贫血的临床表现,贫血表现,组织缺铁表现,缺铁原发病表现,常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等；伴苍白、心率增快,精神行为异常，如烦躁、易怒、异食癖；体力耐力下降；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、口角炎、缺铁性吞咽困难；毛发干燥、脱落，皮肤干燥；指甲缺乏光泽、易裂，重者指甲变平，凹下成勺状,如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等,陆再英,钟南山主编,.,内科学,.,人民卫生出版社,.2008.P571,组织缺铁表现,消化系统：,食欲不振；体重减低；,异食癖,中枢神经系统：,头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力及注意力下降。,重者,智商下降,心血管系统：,心率加快，严重出现心衰,组织缺铁表现：,皮肤：干燥皱缩、无光泽；,毛发：干枯易脱落；,指甲：脆薄易裂，,反甲,（,舟状指,）,粘膜损害：,口角炎,、舌炎、舌乳头萎缩,其它：,免疫力降低，易合并感染,舌炎、嘴角炎,反甲,缺铁性吞咽困难（,plummer-Vinson,征）,神经、精神系统异常：异食癖（,pica,）,反甲,口角炎,实验室检查,血常规,Hb,减少,WBC,、,PLT,正常,RBC,与,Hb,下降不平行,小细胞低色素性,MCV MCH MCHC,均下降,骨髓象 增生活跃，红系为主，中、晚幼为主,骨髓铁染色,细胞内铁和细胞外铁减少或消失,确诊价值,呈小细胞低色素性贫血,人体正常红细胞与低色素小红细胞,正常红细胞形态,轻度,IDA,中度,IDA,重度,IDA,骨髓象：,幼红细胞呈,“,老核幼浆,”,现象,巨幼细胞性贫血,“,幼核老浆,”,巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质,核老浆幼,细胞外铁阴性,细胞内铁阴性,三组贫血病人各项铁参数的实验室检测结果,（,xs,）,检测项目,IDA(n=36),CDID(n=31),ACD(n=23),Hb(g/L),7219,（,72,）,8119,（,81,）,8617,（,85,）,MCV(fl),6818,（,68,）,8521,（,83,）,8811,（,90,）,MCHC,2.21.3,（,2.8,）,2.90.9,（,3.1,）,2.91.0,（,3.2,）,SI(mol/L),75,（,6,）,94,（,8,）,138,（,12,）,TIBC(mol/L),7827,（,76,）,7225,（,74,）,6313,（,65,）*,TS(%),1315,（,8,）,148,（,13,）,2113,（,20,）,sTfR(nmol/L),5015,（,53,）,36.619,（,33,）,2413,（,20,）,SF(g/L),8.31.3,（,8.8,）,79.31.4,（,46.6,）,2081.7,（,423,）,sTfR/logSF,19.00.6,（,27.6,）,6.60.7,（,7.6,）,4.00.5,（,3.04,）,sTfR/SF,5.61.5,（,6.6,）,0.41.6,（,0.5,）,0.11.7,（,0.06,）,注：括号内为中位数，*为,P0.05,；,为集合均数,log(,中位数,),目录,铁的代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,铁的重要性,Galenica Gruppe,10/21/2025,缺铁性贫血的诊断,血红蛋白,Hb,降低 贫血,铁状态的评估,孕妇,11.0 g/dl,成人女性,12.0 g/dl,成人男性,13.0 g/dl,缺铁性贫血,(IDA),MCV80,血清铁蛋白,(SF),MCV,80,缺铁性贫血的诊断标准,1,、小细胞低色素贫血：男性,Hb120 g/L,，女性,Hb110 g/L,，孕妇,Hb100 g/L,；,MCV 80fl,，,MCH26pg,，,MCHC 0.31,；红细胞形态可有明显低色素表现。,2,、有明确的缺铁病因和临床表现。,3,、血清铁（,SI,）,64.44,mol/L(360,g/dl),。,4,、运铁蛋白饱和度,0.15,。,5,、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞,0.9,mol/L(50,g/dl)(,全血,),，或血液锌原卟啉,(ZPP)0.96,mol/L(60,g/dl)(,全血,),，或,FEP/Hb4.5,g/gHb,。,7,、血清铁蛋白,(SF)14,g/L,。,8,、铁剂治疗有效。,符合第,1,条和,2,8,条中任何二条以上者可诊断为缺铁性贫血。,缺铁性贫血,的诊断,参数,缺铁,性贫血,诊断,小细胞低色素性贫血,女性：,12 g/dL,Hb:,男性：,13 g/dL,孕妇：,1,1,g/dL,MCV,80 fL,，,Mch27pg,MCHC32%,血清铁蛋白,(SF),1,2,g/L,转,铁蛋白饱和度,(TSAT),1,5,%?,骨髓铁染色显示骨髓小粒可消失，铁粒幼细胞,45,g/gHb,第八版 内科学,2013,（二）、贮铁缺乏的诊断标准,(,符合以下任何一条即可诊断,),1,、血清铁蛋白,14,g/L,。（,1,g,相当于,812mg,的储存铁）,2,、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。,（三）、缺铁性红细胞生成的诊断标准：,符合贮铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。,1,、运铁蛋白饱和度,0.9,mol/L(50,g/dl)(,全血,),，或血液锌原卟啉,0.96,mol/L(60,g/dl)(,全血,),，或,FEP/Hb4.5,g/gHb,。,3,、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒红细胞,15%,。,三、鉴别诊断,1,感染性贫血。,2,地中海贫血。,3,铅中毒。,4,维生素,B,6,反应性贫血,5,难治性铁粒幼红细胞性贫血。,6,遗传性伴性低色素性贫血。,7,先天性和获得性转铁蛋白缺乏症。,8,遗传性贮铁性贫血,Byrd-Cooper,型，,Shahidi-Nathan-Diamond,型。,9.,胎,母间出血性新生儿贫血。,10.,慢性肾病。,发病机制不明的低色素性贫血。,1,膈疝性贫血。,2,类风湿性关节炎。,3,播散性红斑狼疮。,4,和肠系膜淋巴错构瘤,(Mesenteric Lymphoid Hemartoma),有关的贫血。,缺铁贫血与慢性疾病贫血鉴别有六要点：明确缺铁性贫血和慢性疾病引起贫血的关系；区分缺铁,I,期,(,铁贮存降低，铁功能正常,),和期,(,缺铁性红细胞生成期,),；鉴儿童、青少年、育龄妇女、孕妇、老年人的缺铁情况，尤其是检出亚临床状态；正确判断炎症和肿瘤患者是否缺铁；预示红细胞生成素治疗效果；避免过量补铁。,血红蛋白红细胞压积平均红细胞容积血清铁蛋白转铁蛋白饱和度血清转铁蛋白受体红细胞原卟啉骨髓可染铁,血清铁,(SI),转铁蛋白和总铁结合力,(TIBC),转铁蛋白饱和度,(TAST),血清铁蛋白,(SF),骨髓可染铁,正常人体的贮存铁为铁蛋白，在骨髓中铁蛋白聚合成为含铁血黄素,骨髓内,含铁血黄素,减少或消失是铁缺乏的特征表现,1,诊断缺铁性贫血的“,金标准,”,2,1.,钱忠明主编,.,铁代谢,基础与临床,.,科学出版社,.2000,2.,欧阳维富,.,使用医学杂志,.2008;4127-29,血清铁,(SI),血清铁,(SI),是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，测定机体,循环铁,含量,1,正常情况下仅以其总量的,1/3,与铁结合，这部分为,血清铁,，血清铁是与转铁蛋白结合的铁量。,2/3,未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白,但血清铁受近期口服铁，感染和炎症等多种因素影响而波动,1,炎症和恶性肿瘤能导致,SI,降低，有明显的昼夜变化,2,3,不能做为反映机体储存铁的可靠指标,2,，临床上需将,SI,与血清铁蛋白、转铁蛋白结合起来才能做出诊断,3,1.Char M.Witmer.,Pediatr Clin N Am.2013;13371348,2.,赵成艳等,.,中国实验诊断学,.2008;628-631,3.,钱忠明主编,.,铁代谢,基础与临床,.,科学出版社,.2000,转铁蛋白和总铁结合力,(TIBC),1.,钱忠明主编,.,铁代谢,基础与临床,.,科学出版社,.2000.,P194,2.Char M.Witmer.,Pediatr Clin N Am.2013;13371348,主要由,肝脏和巨噬细胞,合成,分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率,每小时5%,，有效运铁能力大约保持,8天,转铁蛋白,正常人运铁蛋白血浆浓度为,4480 moI,L,，应用间接法测定，即为总铁结合力。,反映转铁蛋白,的水平,1,缺铁,时,升高,1,，在营养不良、炎症、慢性感染和癌症患者体内均降低,2,总铁结合力,转铁蛋白饱和度,(TAST),最基本的颜色,血清铁占总铁结合力的比值,TAST=,血清铁,/,总铁结合力,(TIBC)100%,1,表示可用于合成红细胞的铁的数量,1,TSAT20%,，骨髓中无,/,几乎无可染铁,1,2,局限性,记录昼夜变化,2,炎症时是一种急性时相反应,2,TIBC,是一种营养和,/,或炎症标记物,铁缺乏的,CKD,患者体内,TIBC,有降低的趋势,1.Macdougall IC.Curr Opin Nephrol Hyperten 1994;3:620-625,2.Wish JB.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S4-8,血清铁蛋白,(SF),最基本的颜色,储存铁的化合物,体内铁储存最有效的间接评估指标,健康个体内，,SF,与体内铁储存相关,局限性,SF,正常或过高不能排除功能性铁缺乏,在人体内有性别差异,(,通常女性较低,),炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期反应物升高,Wish JB.Clin J Am Soc,Nephrol,2006;1:S4-8;2.,贫血的治疗,对症治疗,对因治疗,抗感染、止血,保护脏器功能,去铁,输注全血、红细胞、,血浆、血小板凝血,因子,激素免疫抑制剂,细胞因子,HSCT,补充造,血原料,铁剂的选择,常用铁剂,规格,含铁量,硫酸亚铁,0.3/,片,20%,硫酸亚铁控释片,（福乃得）,0.5/,片,20%,富马酸亚铁,0.2/,片,33%,葡萄糖酸亚铁,0.3/,片,12%,右旋糖酐铁,25mg/,片,35%,琥珀酸亚铁,(,速力菲,),0.1/,片,35%,多糖铁复合物,(,力蜚能,),150mg/,粒,46%,常用口服铁剂元素铁含量,药名,剂量,(mg),元素铁含量,(mg),硫酸亚铁,325,65,葡萄糖酸亚铁,325,38,富马酸亚铁,325,195,107,64,琥珀酸亚铁,150,50,多糖铁复合物,150,150,口服铁剂应用的注意事项,应选择二价铁剂,成人治疗剂量,150200mg,元素铁,/d,，预防剂量,1020mg,元素铁,/d,，不能耐受者适宜小剂量治疗,(100mg/d),餐前一小时服用吸收率最高，餐后吸收率降低。低胃酸者，胃切除术后，长期应用抑制胃酸药者宜空腹服用,肠溶片、缓释片要影响吸收,维生素,C,或琥珀酸可增加铁剂吸收，但也增加不良反应,有效者网红,34d,上升，,10d,达高峰,后,Hb,上升，贫血越重，上升速率越快，,Hb,达正常需,8,周,正规治疗，贫血纠正后至少需要继续治疗,36,月以补足贮存铁，否则易复发,铁制剂治疗缺铁性贫血的随机对照临床研究,常见口服铁剂不良反应比较,上海医学,2002,；,25,：,154,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,便秘,烧心,上腹,不适,食欲不振,口腔异味,力蜚能,(n=31),3,1,1,2,2,2,2,0,2,福乃得,(n=36),12,6,3,4,2,4,14,5,10,速力菲,（,n=38,）,5,0,1,5,2,5,8,3,4,常用口服铁剂特性比较,药名,规格,(mg/,粒,),用法,元素铁,(mg/,粒,),Fe,吸收形式,影响吸收因素,不良反应,每日,费用*,硫酸亚铁控释片,（福乃得）,525,1 bid,105,Fe,2+,pH,影响；,与柠檬酸、,Vc,、氨基酸结合,Fe,2+,有较大胃肠黏膜腐蚀性,;,一定胃肠道副反应,5.6,甘油磷酸铁,（多维铁）,100ml,20ml qd,5mg/mL,Fe,2+,8,富马酸亚铁,200,1-2 tid,70,Fe,2+,0.09,琥珀酸亚铁,（速力菲）,100,1-2 tid,35,Fe,2+,6.6,多糖铁复合物,（力蜚能）,150,qd,150,多糖铁复合物,PIC,稳定高水溶性；无上述影响,无胃粘膜刺激，,LD,50,是普通铁剂,13,倍强,5.3,*,以每天服用元素铁,200mg,计算,三种注射铁剂比较,右旋糖酐铁,蔗糖铁,葡萄糖酸铁,分子量,大,中等,小,半衰期,34d,，铁释放利用慢,56h,，铁利用快,稳定性,稳定可允许一次给药,稳定，循环中无游离铁释放，铁沉积在网状内皮系统,稳定性低，剂量大容易释放游离铁，易沉积在肝实质细胞,免疫原性,有,无,无,致命过敏反应发生率,0.6%2.3%,0.0046%,罕见,注射铁剂,注射铁剂总量可按下列公式计算：,铁剂总量,(mg)=,体重,(kg)150-,病人血红蛋白,(g/L)0.24+500mg,输血的,AE,血容量,大量输血的后凝血异常,脑病,小结,铁参与红细胞和血红蛋白的合成,铁来自于外源和内源铁；,铁吸收主要部位是十二指肠，受食物因素影响；,转铁蛋白是体内铁的转运载体；肝脏、脾和骨髓在铁代谢中发挥重要作用,铁缺乏分为,3,个阶段，内科住院患者铁缺乏常见，其与多种疾病相关,缺铁性贫血的诊断指标包括骨髓可染铁，,SI,，,转铁蛋白和,TIBC,，,TAST,，,SF,思考题,1.,缺铁性贫血的常见病因是什么？,2.,组织缺铁有哪些表现？,3.,小细胞低色素性贫血见于哪些疾病？,4.,如何鉴别缺铁性贫血和慢性病性贫血？,谢谢,