诊断学心脏检查课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Diagnostics,Diagnostics,Diagnostics,Diagnostics,Diagnostics,*,诊断学心脏检查,*,诊断学心脏检查,心 脏 检 查（1）,视、触、叩诊,Inspection palpation Percussion,2,诊断学心脏检查,目 录,Inspection,正常心前区,心前区隆起,心尖搏动,心前区异常搏动,palpation,心尖/心前区搏动,震颤,心包摩擦感,Percussion,叩诊法,叩诊顺序,心浊音界改变及意义,正常心尖搏动,心尖搏动的移位,强度与范围的改变,负性心尖搏动,3,诊断学心脏检查,Inspection,视 诊 方 法,胸廓的切线位平视,胸部正位观察,4,诊断学心脏检查,视诊内容,5,诊断学心脏检查,1、正常心前区,(Normal Precordium),左右对称,6,诊断学心脏检查,2、,心前区隆起与凹陷,Precardial projection and excavation,心前区隆起,Precardial projection,肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。,先天性、后天性 胸骨左缘3,4,5肋间,心前区饱满,心包积液、主动脉扩张,(,胸骨右缘2肋间,),心前区凹陷,Precardial,excavation,胸廓的骨性改变,先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。,后天性：风湿性心脏病,儿童慢性心包炎,大量心包积液挤压心前区使之饱满,佝偻病性胸廓,7,诊断学心脏检查,3、Apical impulse(,心尖搏动,),定义,位置,正常心尖搏动,范围,the fifth left,intercostal,space 0.5-1.0cm medial to the,midclavicular,line,range2.0-2.5cm in diameter,8,诊断学心脏检查,1)心尖搏动改变 ,心尖搏动位置改变,移位,生,理,性,病,理,性,体位改变,胖瘦,小儿,妊娠,心 脏 原 因：右心室扩大,左心室扩大,双心室扩大,心脏外原因：肺或胸腔变,腹部病变,transverse position,9,诊断学心脏检查,2)心尖搏动范围改变,Intensity and extent changes,生理性,减弱,病理性,生理性,增强,病理性,肥胖,乳房遮盖,各种心肌病变，积液、积气；肺气肿,胸壁薄、运动,发热、甲亢,左心室肥大,10,诊断学心脏检查,4、负性心尖搏动(Inward impulse）,概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。,意义：,心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚,(right ventricular hypertrophy)。,11,诊断学心脏检查,5、,Abnormal,pulsations,of percardium,胸骨左缘肋间,右心室肥厚(,right ventricular hypertrophy),剑突下搏动,right ventricular hypertrophy,、肺气肿(emphysema),腹主动脉瘤,鉴别,心底部,胸骨左缘肋间肺动脉高压、肺动脉扩张.,胸骨右缘肋间升主动脉扩张、升主动脉瘤.,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,二尖瓣区,三尖瓣区,主动脉瓣区,12,诊断学心脏检查,Palpation,(触诊）,补充验证视诊所见,检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感,可以确定心脏处于,收缩期,(systolic period)或,舒张期,(diastolic period),用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊,13,诊断学心脏检查,palpation,心尖搏动及心前区搏动,Apical impulse and pulsation of precardium,震颤,Thrill,心包摩擦感,Pericardial friction rub,14,诊断学心脏检查,一、心尖,搏动,及其他搏动（,Apical impulse and pulsation of precardium,）,15,诊断学心脏检查,正常情况,位置同上，可触及或不可触及,异常情况,抬举性搏动：,见于左心室肥大(left ventricular hypertrophy),是左心室肥大的可靠体征,其他搏动,胸骨左下缘,右心室肥大的体征,心脏搏动与腹主动脉搏动的,鉴别,16,诊断学心脏检查,二、震颤（Thrill）,定义：,触诊时感到的一种细微颤动,为器质性心脏病的体征之一,产生机制,血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。,一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）,17,诊断学心脏检查,意义(见128页 表2-5-4),见于,器质性心脏病,，如二尖瓣狭窄(mitral stenosis)，主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)，先天性心脏病。,意义与分期,收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、重度二尖瓣关闭不全,Mitral Insufficiency,。,舒张期震颤：二尖瓣狭窄,mitral stenosis,连续性震颤：动脉导管未闭（PDA）,影响因素,声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。,心脏与胸壁的距离,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,二尖瓣区,三尖瓣区,主动脉瓣区,18,诊断学心脏检查,三、心包摩擦感,Pericardial friction rub,定义,心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。,机理,心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。,意义,各种心包炎(pericarditis),触诊部位,心前区,胸骨左缘3、4肋间。,收缩期、舒张期。前倾坐位呼气末明显。,心包积液(pericardiol effusion)时消失。,19,诊断学心脏检查,Percussion（叩诊）,20,诊断学心脏检查,Percussion,叩诊法,叩诊顺序,leftright;upwards;inward,心浊音界改变及意义,Absolute dullness Relative dullness,21,诊断学心脏检查,目的,判断心脏大小及形状,几个概念,绝对浊音,Absolute dullness,相对浊音*,Relative dullness,相对浊音代表心脏真正大小,正常心脏浊音界,看 图,22,诊断学心脏检查,心界各部分组成,左界：,2肋间处：肺动脉段,3肋间处；左心耳,4、5肋间为左心室,右界,：,2肋间处：升主动脉和上腔静脉,3肋间以下为右心房,2肋间以上为心底部,主动脉到左心室之间为心腰部,心尖部由左室构成,23,诊断学心脏检查,24,诊断学心脏检查,心浊音界的改变,Changes in the area of cardiac dullness,心脏因素,心外因素,25,诊断学心脏检查,一、心脏病变,左心室扩大：心界,向左下扩大,，心腰部明显凹陷，,形似靴型,。,右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。,双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。,左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓,“梨形心”,。,心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。,也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。,见于肺心病、二尖瓣狭窄。,扩张型心肌病、全心衰。,二尖瓣狭窄,各种心包炎,26,诊断学心脏检查,二、心外因素,气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大。,胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。,肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小,腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。,胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出,27,诊断学心脏检查,总 结,28,诊断学心脏检查,29,诊断学心脏检查,30,诊断学心脏检查,结束,下次介绍心脏听诊,31,诊断学心脏检查,32,诊断学心脏检查,返,回,33,诊断学心脏检查,34,诊断学心脏检查,35,诊断学心脏检查,心脏血管检查,Cardiovascular Examination,心 脏 听 诊,Auscultation,（1）,36,诊断学心脏检查,听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法。,它难以掌握，但有用而准确。,某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。,37,诊断学心脏检查,听诊区,二尖瓣听诊区,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣听诊区,主动脉瓣第二听诊区 Erb区,三尖瓣听诊区,MV-PV-AV1-AV2-TV,听诊顺序,同左,38,诊断学心脏检查,听,诊,内,容,心率,Cardiac,rate,心律,Cardiac,rhythm,心音,heart sound,额外心音,extra heart sound,杂音,murmurs,心包摩擦音,pericardial friction sound,39,诊断学心脏检查,一、心率（Heart Rate),心率：心跳之频率。,60100次/分,。,心动过缓HR100次/分;(婴幼150)。,计数：在心尖部听诊数第一心音,心率变化,小儿心率快,老年人心率慢,40,诊断学心脏检查,听,诊,内,容,心率,Cardiac,rate,心律,Cardiac,rhythm,心音,heart sound,额外心音,extra heart sound,杂音,murmurs,心包摩擦音,pericardial friction sound,41,诊断学心脏检查,二、心律（Cardiac Rhythm),心律：心跳之节律，即心跳是否整齐。,正常所见：齐或轻度不齐，但与呼吸有关，称为窦性心律不齐（,sinus arrhythmia,)。无临床意义。,常见心律失常,期前收缩,(,premature beat,),心房纤颤,(,atrial fibrillation,),提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇。,联律,三个不均一：心律绝对不齐；第一心音强弱不一；脉搏短绌,四种病,！,42,诊断学心脏检查,听,诊,内,容,心率,Cardiac,rate,心律,Cardiac,rhythm,心音,heart sound,额外心音,extra heart sound,杂音,murmurs,心包摩擦音,pericardial friction sound,43,诊断学心脏检查,三、心音,（heart Sound),心音：正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。,心脏舒、缩产生四个心音，分别为第一（S,1,）、第二（S,2,）、第三（S,3,）和第四心音（S,4,）。,正常成人一般听到2个心音S,1,、S,2,，儿童青少年可听到S,3，,S,4,特弱而不可闻及。,若闻及S,4,则为病理性,44,诊断学心脏检查,（一）第一心音,first heart sound S1,第一心音标志着心室收缩，收缩期开始,产生机理,二、三尖瓣关闭，瓣叶震动*主要原因,半月瓣开放及心肌收缩产生震动,血流冲击心室壁和血管壁产生震动,特点,低调、,较响,、时间长0.1s、性质钝,、,与心脏搏动同时、,心尖部最清楚。,45,诊断学心脏检查,（二）第二心音,second heart sound S2,标志着舒张期的开始,产生机理,主、肺动脉瓣关闭引起的震动，因不同步而形成二个成分A,2,及 P,2,主要原因,房室瓣开放及腱索引起的震动,血流冲击,特点,调,高,、强度低、时间,短,0.08s、性质,锐、,出现于,心脏搏动之后,、,心底部清楚,。,46,诊断学心脏检查,S,1,与,S,2,的区别,S,1,较,S,2,音调低,心尖部最响,;S,2,较时限短,心底部最响,;,S,1,与心脏或颈动脉搏动同时出现,S,2,距离,S,1,比下一个周期的,S,1,距离短,S,1,S,2,S,1,S,2,舒张期,diastolic period,收缩期,systolic p,eriod,47,诊断学心脏检查,48,诊断学心脏检查,49,诊断学心脏检查,三、第三心音,third heart sound S3,出现于舒张早期，第二心音之后,机理,舒张早期，心室快速充盈，血流冲击心室壁、腱索引起的振动。,特点,调低、强度弱、性质钝、时间短0.04s，心尖部及内上方清楚（仰卧呼气末）,意义,少儿可闻及，,成人听不到,。,50,诊断学心脏检查,图例,S,1,S,2,S,1,S,2,S,3,舒张期,diastolic period,收缩期,systolic period,51,诊断学心脏检查,第三心音演示图,52,诊断学心脏检查,四、第四心音,fourth heart sound S4,出现于舒张晚期（收缩期前），位于第一心音前。,机理：心房收缩使房室瓣紧张而振动。,特点,低调、很弱，在 S1之前，心尖部及内上方清楚。,意义：,正常人听不见此音,病理性,53,诊断学心脏检查,图例,S,1,S,2,S,1,S,2,S,4,舒张期,diastolic period,收缩期,systolic period,54,诊断学心脏检查,第四心音演示图,55,诊断学心脏检查,heart sound,56,诊断学心脏检查,四、心音的改变及意义,强度,Intensity,性质,Quality,心音分裂,splitting,57,诊断学心脏检查,（一）心音强度改变 1.第一心音强度改变,增强,S1 Accentuation,mitral stenosis：,二尖瓣叶位置低，振动幅度大；心室收缩时间短，关闭速度快。,甲状腺机能亢进症 高热 贫血,完全性房室传导阻滞时的“,大炮音cannon sound”,短P-R间期,减弱,S1 attenuation,Mitral regurgitation,P-R延长 aortic regurgitation,心肌损害,强弱不等,atrial fibrillation AVB,58,诊断学心脏检查,2.第二心音强度改变,第二心音的二个成分为A2、P2,增强,S2 Accentuation,A,2,增强：见于高血压病、主动脉硬化。,P2增强：见于肺动脉压升高，如肺心病、mitral stenosis、室间隔缺损。,减弱,S2 attenuation,A,2,减弱：见于主动脉内压降低，如aortic stenosis、aortic insufficiency.,P,2,减弱:见于肺动脉压减低，如肺动脉瓣狭窄。,59,诊断学心脏检查,（二）,心音性质的改变change of quality,单音律,mono rhythm,:严重的心肌病变,钟摆律(胎心律),pendular rhythm-,:急性大面积心梗 重症心肌炎,S1 S2失去原有的性质变弱,心率加快时,收缩期与舒张期时限相等,60,诊断学心脏检查,（三）心音分裂,Splitting of heart sound,概念,二尖瓣与三尖瓣、主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭不同步。因此，S1 有二个成分，即T、M成分；S2亦然，即A、P成分。因两个成分距离很近，故听诊为一个音。但某些情况下，两个成分距离增加就将一个心音听为两个成分，称为心音分裂。,包括S1、S2分裂,。,M,T,A,P,0.02-0.03S,0.03S,61,诊断学心脏检查,、第一心音分裂,S1 splitting,当左右心室收缩明显不同步时出现（电、机械活动），三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。,完全性右束支传导阻滞,RBBB,二尖瓣狭窄,MS,、右心衰竭,right heart failure,M,T,0.03S,62,诊断学心脏检查,、第二心音分裂,S2 splitting,第二心音中A、P成分距离增加，它分为四种类型：,生理性分裂,physiological splitting,通常分裂,general splitting,固定性分裂,fixed splitting,反常分裂（逆分裂）,paradoxical splitting(reversed splitting),63,诊断学心脏检查,）生理性分裂(physiologic splitting),青少年,原因：深吸气末，回心血量增加，右心射血时间延长。,64,诊断学心脏检查,）通常分裂（general splitting),最常见的类型,受呼吸影响,A、P分裂但次序未变,见于：,右室射血时间延长，,左室射血时间缩短,CRBBB,mitral stenosis,肺动脉瓣狭窄,Mitral,regurgitation,室间隔缺损,A,P,A,P,吸气,呼气,65,诊断学心脏检查,Physiologic/general Splitting,66,诊断学心脏检查,）固定分裂（fixed splitting）,第二心音分裂不受呼的影响，分裂时距固定。,见于房间隔缺损ASD,看演示,A,P,A,P,呼气,吸气,67,诊断学心脏检查,）反常分裂-逆分裂,（,paradoxical-reversed,splitting,),主动脉瓣关闭迟与肺动脉瓣，即P成分在前，A成分在后。,吸气变窄，呼气变宽;,病理体征,见于:,CLBBB,主动脉射血受阻：aortic stenosis,hypertension,A,P,A,P,看,演,示,呼气,吸气,68,诊断学心脏检查,听,诊,内,容,心率,Cardiac,rate,心律,Cardiac,rhythm,心音,heart sound,额外心音,extra Cardiac sound,杂音,murmurs,心包摩擦音,pericardial friction sound,69,诊断学心脏检查,五、额外心音,extra,Cardiac,sound,70,诊断学心脏检查,指在原有心音以外新出现的病理性心音。或言之，正常心脏不出现的杂音，而在病理状态下新出现的心音。,收缩期、舒张期。,可出现一个音，与原S,1、,S,2,构成,三音律,；也可以出现二个音，与原S,1、,S,2,构成,四音律,。,extra,Cardiac,sound,71,诊断学心脏检查,额,外,心,音,extra,Cardiac,sound,病理性第三心音,protodiastolic gallop,第四心音,late diastolic gallop,开瓣音,opening snap,心包叩击音,pericardial knock,肿瘤扑落音,tumor plop,奔马律,gallop rhythm,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,click,72,诊断学心脏检查,（一）舒张期额外心音,extra,Cardiac,sound of Diastolic period,73,诊断学心脏检查,1、,奔马律(gallop rhythm)：,S1、S2与额外心音（常见病理性的S3或S4）所构成的三音律、或四音律，在心率100次/分时，极似跑马蹄声，,心肌严重受损的体征,。,舒张早期、舒张晚期奔马律。,S1,S2,S3,S1,S2,奔马律,S4,奔马律,74,诊断学心脏检查,1)舒张早期奔马律,proto-diastolic gallop,又称为第三心音奔马律，或室性奔马律，它是由,S,1,、S,2,、病理性S,3,构成。,产生机制,心室容量负荷过重，心肌的顺应性降低。当血液快速充盈时，引起室壁震动而产生。与生理性S3形成机制相似。,75,诊断学心脏检查,听诊特点,调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最响，呼气末清楚。,临床意义,organic heart disease,心脏容量负荷过重，心室功能低下，心肌损害严重。经过治疗心功能好转时，奔马律可以消失。,心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病。,左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。,演示,76,诊断学心脏检查,S3,奔马律与生理性S,3,的区别,奔马律见于器质性心脏病；而S3见于青少年。,奔马律一般心率大于100次/分；S3心率100次/分。,奔马律不受体位影响,S3坐位立位消失。,S3距离S2近，调低；奔马律的三个音间隔距离大致相等。,S1,S2,奔马律,S,1,S,2,S,1,S,2,S,3,S,3,77,诊断学心脏检查,2)舒张晚期奔马律,(late diastolic gallop),又称为收缩期前奔马律，第四心音奔马律或房性奔马律,atrial gallop,。由,S4、S1、S2,构成，发生于舒张晚期（收缩期前）。,形成机制,心房收缩音。舒张末期心室内压高（压力负荷重），顺应性差，心房必须用力收缩而形成。,听诊特点,调低、强度弱、S1近，心尖部及内上方最响，呼气末清楚。,78,诊断学心脏检查,临床意义,心室压力负荷过重，,心室顺应性差，,常见于能够引起心室肥厚的疾病。高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉办关闭不全。也见于心肌损害性疾病，如冠心病、心肌病。,演示,79,诊断学心脏检查,重叠性奔马律,(summation gallop),当第三心音奔马律和第四心音奔马律同时存在时，形成四音律，称为“火车头”奔马律。,当心率快到一定值时，S3、S4重叠在一起，称为,重叠性奔马律,。见于心力衰竭伴心动过速时。,HF,cardiomyopathy,S1,S2,S3,S4,S1,S2,演示,80,诊断学心脏检查,额,外,心,音,extra,cardiac,sound,病理性第三心音,protodiastolic gallop,第四心音,late diastolic gallop,开瓣音,opening snap,心包叩击音,pericardial knock,肿瘤扑落音,tumor plop,奔马律,gallop rhythm,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,click,81,诊断学心脏检查,2、开瓣音(,opening snap),又称为,二尖瓣开放拍击音,。,在二尖瓣狭窄时，二尖瓣在开放中突然中止而产生。,产生机制,舒张早期，血流从左房进入左室，弹性良好的二尖瓣因瓣膜周围粘连，开放突然中止，瓣叶形成张帆样改变而出现的震动，即拍击音。,82,诊断学心脏检查,听诊特点,高调、历时短，清脆，心尖及内侧清楚，呼气末增强。,临床意义,见于二尖瓣狭窄。它提示二尖瓣叶弹性、活动良好。若瓣叶弹性差或合并二尖瓣关闭不全，此因消失。,二尖瓣分离术重要参考条件,三尖瓣亦然,演示,83,诊断学心脏检查,额,外,心,音,extra,cardiac,sound,病理性第三心音,protodiastolic gallop,第四心音,late diastolic gallop,开瓣音,opening snap,心包叩击音,pericardial knock,肿瘤扑落音,tumor plop,奔马律,gallop rhythm,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,click,84,诊断学心脏检查,3、心包叩击音(pericardial knock),在缩窄性心包炎时，S2 0.09-0.12s后出现的一个短促附加心音。,形成机理,心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈期，心室舒张突然停止，心室壁震动产生。,听诊特点,整个心前区皆可闻及。,临床意义,constrictive pericarditis,缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。,演示,85,诊断学心脏检查,肿瘤扑落音tumor plop,心尖部内胸骨左缘第3-4肋间,S2之后0.08-0.12s,声音类似开瓣音,但发生较之晚.音调低,随体位改变.,心房黏液瘤,心房黏液瘤在舒张期随血流进入左室,撞碰房室和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张,产生震动,86,诊断学心脏检查,额,外,心,音,extra,cardiac,sound,病理性第三心音,protodiastolic gallop,第四心音,late diastolic gallop,开瓣音,opening snap,心包叩击音,pericardial knock,肿瘤扑落音,tumor plop,奔马律,gallop rhythm,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,click,87,诊断学心脏检查,（二）收缩期额外心音,Systolic period,extra Heart sound,又称为收缩期喀喇音，,收缩早期,收缩中晚期。,S1,S1,杂音,S2,杂音,S2,88,诊断学心脏检查,1、收缩早期喀喇音（喷射音）,early systolic ejection sound(click),形成机制,出现于收缩早期,主动脉、肺动脉内压高或扩张，心室射血时突发震动；,其瓣膜狭窄时，心室射血引起瓣膜凸起而震动。,临床意义,见于主动脉瓣狭窄、主动脉办关闭不全、高血压；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄，PDA、ASD。,89,诊断学心脏检查,2、收缩中、晚期喀喇音,mid and late systolic click,形成机制,出现于收缩中晚期,因腱索、乳头肌病变，二尖瓣在收缩期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起“张帆样”改变，产生喀喇音。二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关闭不全，血液流入左心房，产生收缩晚期杂音。,二尖瓣脱垂综合征,。,演示,90,诊断学心脏检查,3.,医源性额外音,人工瓣膜音,与二尖瓣开瓣音鉴别,二尖瓣开瓣音 胸骨左下缘;,人工二尖瓣膜音,心尖部,人工起搏音,起搏音 膈肌音,91,诊断学心脏检查,舒张早期奔马律,92,诊断学心脏检查,收缩期前奔马律,93,诊断学心脏检查,四音律,94,诊断学心脏检查,开瓣音（Opening Snap),95,诊断学心脏检查,Pericardial knock,96,诊断学心脏检查,Mitral prolapse-喷射音,97,诊断学心脏检查,98,诊断学心脏检查,99,诊断学心脏检查,100,诊断学心脏检查,101,诊断学心脏检查,102,诊断学心脏检查,103,诊断学心脏检查,104,诊断学心脏检查,105,诊断学心脏检查,106,诊断学心脏检查,107,诊断学心脏检查,听,诊,内,容,心率,Cardiac,rate,心律,Cardiac,rhythm,心音,heart sound,额外心音,extra heart sound,杂音,murmurs,心包摩擦音,pericardial friction sound,108,诊断学心脏检查,心脏听诊（3）,Cardiac Murmurs,(心 脏 杂 音),109,诊断学心脏检查,心脏杂音的概念,指心音、额外心音以外的异常声音。,它来自心壁、血管壁的震动,特点：,性质特殊,持续时间长,可以遮盖心音,对疾病诊断有重要意义,110,诊断学心脏检查,杂音形成的机制,111,诊断学心脏检查,流速,血管壁,112,诊断学心脏检查,一、血流速度,各种液体有一个,临界速度,（常数Re,），超过这一速度时，液体就变为湍流。,雷诺常数,Re=RDV/,。,R血管半径；,V血流速度；,D密度；,粘度系数。,V,（血流速度快），Re ，产生湍流。,液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者易有杂音。,113,诊断学心脏检查,二、瓣膜或通道的狭窄,血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。,血流经过时，在狭窄前后形成湍流。,狭窄,相对狭窄,114,诊断学心脏检查,三、关闭不全,原理同狭窄,收缩期,血流,舒张期血流,115,诊断学心脏检查,四、异常通道,血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。,116,诊断学心脏检查,五、心腔内的异常漂浮物,心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。,117,诊断学心脏检查,六、血管扩张,118,诊断学心脏检查,杂音听诊要点,119,诊断学心脏检查,一、最响部位与传导方向,location,&,transmission,每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。,例如,Mitral stenosis：二尖瓣区最响,Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响,Ventricular septal defect：胸骨左缘、肋间,Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间,120,诊断学心脏检查,杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。,例如,Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。,Mitral stenosis：局限，不传导。,Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。,Aortic stenosis：向颈部传导,鉴别杂音是否传导而来？,121,诊断学心脏检查,二、时期,phase,收缩期杂音,systolic murmurs,舒张期杂音,diastolic murmurs,双期杂音,biphasic murmurs,连续性杂音,continuous murmurs,早、中、晚期,early,mid,late,whole,意义：不同时期的杂音反映不同的疾病,例如,Mitral insufficiency：,心尖部，全收缩期,。,Mitral stenosis：心尖部，,舒张中、晚期,。,Aortic insufficiency：主动脉瓣区，,舒张早期,。,Aortic stenosis：主动脉瓣区，,收缩中期,。,Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，,连续性,。,122,诊断学心脏检查,三、性质,quality,（1）,杂,音,性,质,柔和/粗糙,的程度,人们共知的,声音来形容,杂音粗糙,杂音柔和,吹风样,雷鸣样,叹气样,机器样,123,诊断学心脏检查,三、性质,quality,（2）,指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。,不同病变有不同的杂音性质。,不同性质的杂音具有不同的临床意义。,124,诊断学心脏检查,器质性杂音:粗糙,功能性杂音:柔和,例如：,Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，,吹风样,。,Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，,雷鸣样（隆隆样）,。,Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，,叹气样（泼水样）,。,Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性，,粗糙的机器样,。,125,诊断学心脏检查,四、杂音强度与形态,intensity,&,shape,强度：杂音的响度变化,影响因素：,狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力,强度分级：,根据Levine分级法将,收缩期杂音分为6级,（P138)。,舒张期杂音不分级,。,记录法：2/6级；3/6级,意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；3/6级，为器质性杂音。,126,诊断学心脏检查,杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。,常见类型：,递增型,：Mitral stenosis,递减型,：Aortic insufficiency,递增递减型,：Aortic stenosis,连续型,：patent ductus arteriosus,一贯型：Mitral insufficiency,127,诊断学心脏检查,一般来讲：,器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，,3/6级,以上，有传导,伴有震颤,。,功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）,不伴震颤,。,128,诊断学心脏检查,CHD:congenital heart disease,129,诊断学心脏检查,五、体位、呼吸、运动的影响,bodyposition,&,breath,&,exercise,体位,bodyposition,某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。,例如,Mitral stenosis 左侧卧位清楚,Aortic insufficiency：前倾坐位清楚,由卧位变为站立位时，杂音减弱。,130,诊断学心脏检查,呼吸影响,breath,呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。,如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。,运动,exercise,血流加速，杂音增强。,131,诊断学心脏检查,杂音描述举例,Mitral stenosis：,心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。,Mitral insufficiency：,心尖部,全收缩期3/6级,吹风样,杂音，,向左腋下传导,，,左侧卧位呼气末,加强。,Aortic insufficiency：,主动脉瓣区,舒张早期,叹气样,杂音，,向心尖部传导,，前倾坐位,呼气末,增强。,132,诊断学心脏检查,杂音的临床意义,clinical significance of cardiac murmurs,133,诊断学心脏检查,1、杂音与心脏病的关系,a.有心脏病可以产生杂音,b.心脏病未必有杂音,c.有杂音未必有心脏病,器质性杂音,功能性杂音,生理性杂音,血流动力学改变而致的杂音,相对性杂音,organic,murmurs,functional,murmurs,134,诊断学心脏检查,2、功能性与器质性杂音的鉴别,functional and organic,功能性杂音,：产生杂音处无器质性病变。,器质性杂音,：产生杂音处有器质性病变。,相对性杂音,：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。,生理性与器质性鉴别点见（P146表2-5-16),135,诊断学心脏检查,二个相对性杂音,Graham-Steells murmur,各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。,Austin-Flints murmur,在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。,136,诊断学心脏检查,收缩期杂音的临床意义,收,缩,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区MV,有,有,有,三尖瓣区TV,一般无,极少见,多见,主动脉,瓣区AV1,无,有,有,肺动脉,瓣区PV,多见,有,有,胸骨左缘,3、4肋间AV2,无,有,无,137,诊断学心脏检查,舒张期杂音临床意义,舒,张,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,无,有,Austin-Flint,三尖瓣区,无,有,无,主动脉,瓣区,无,有,无,肺动脉,瓣区,无,少见,Graham,steell,连续性,胸骨左缘,2 肋间,无,有,机器样,无,138,诊断学心脏检查,systolic murmurs,MV,：,functional,:exercise,fever,anemia,pregnancy,hyperthyroidism,relative,:HBP,CHD,DCM,(,扩心病,),anemia,organic,：,MI(RHD),mitral,prolapse,(,二尖瓣脱垂,),clinical significance of cardiac murmurs,139,诊断学心脏检查,systolic murmurs,AV：,organic,：AS主动脉瓣狭窄,relative,：dilatation of ascending aorta,高血压动脉粥样硬化,PV：,physiology,relative,：MS、ASD(房间隔缺损),肺动脉高压,organic,：PS肺动脉瓣狭窄,TV：,relative,：RV enlarged MS 肺心病,organic,：rare,clinical significance of cardiac murmurs,140,诊断学心脏检查,Diastolic murmurs,MV:,organic,:RHD(MS,),二尖瓣狭窄,relative,:AI(severe,),主动脉瓣关闭不全,Austin Flint murmur,Austin Flint,与,organic MS murmur,鉴别,(P147,表,2-5-17),AV:,AI,风心病,先心病,特发性主动脉脱垂,clinical significance of cardiac murmurs,141,诊断学心脏检查,*,Di