诊疗步骤和病历书写课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊疗步骤和病历书写,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,诊疗步骤和病历书写,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊疗步骤和病历书写,诊疗步骤和病历书写,临床医师应具备的素质,优良的专业技术，专业外语,良好的医德,科学的临床思维方法,沟通能力,2,诊疗步骤和病历书写,没有正确的诊断，就没有正确的治疗。,那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。,丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。,诊断方法的重要性,3,诊疗步骤和病历书写,收集临床资料,病史（,客观而详细的病史资料对诊断有极大的帮助的甚至可以解决半数以上的诊断问题,）,体格检查（,在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检，可解决大部分临床诊断问题,）,实验室检查与辅助检查,(在问诊及体检的基础上选择适当的辅助检查，使临床诊断更及时而准确),诊 断 步 骤,4,诊疗步骤和病历书写,2.分析、评价、整理资料得出初步诊断,分析评价,：,病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。通过对以上资料的综合分析，抓住主要矛盾，作出初步诊断。,结合：,已学的理论知识和已往的临床经验,归纳：,将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。,诊断步骤,5,诊疗步骤和病历书写,3.确立及修正诊断,正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗效的观察，在临床实践中验证或修正诊断。,诊断步骤,6,诊疗步骤和病历书写,概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。,临床思维方法,7,诊疗步骤和病历书写,临床思维的两大要素,临床实践,：,通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。,科学思维,：,这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断,。,8,诊疗步骤和病历书写,临床思维的几种思维方法,1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。,演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。,归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。,类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。,9,诊疗步骤和病历书写,2、根据所发现的,诊断线索(如黑便),和,信息,去寻找更多的诊断依据。,3、根据病人的临床表现去对照疾病的,诊断标准,和诊断条件,(如DM),。,4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用,(如黄疸),。,10,诊疗步骤和病历书写,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能致病的原因。,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,临床思维的几种思维方法,11,诊疗步骤和病历书写,1.哪种项目最合适？正常范围如何？,2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？,3.各种疾病中检查结果的频率分布？,4.确定诊断的概率是多少？,5.检查对患者的利弊及安全性如何？,6.成本效果分析。,部署任何检查时还应考虑一下问题,12,诊疗步骤和病历书写,1.,实事求是原则,努力寻找主要诊断根据,怎样否定某一疾病,怎样肯定某一疾病,2.,简化思维程序原则,当,疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。,3,.“一元化”原则,尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。,临床思维的原则,13,诊疗步骤和病历书写,4.用发病率观点选择诊断的原则,首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。,5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则,先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则，以免延误了疾病的治疗时机。在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度的减少诊断过程中的周折。,临床思维的原则,14,诊疗步骤和病历书写,临床思维中应注意的问题,1、现象与本质：,如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。,2、,主要矛盾与次要矛盾：,临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。,15,诊疗步骤和病历书写,3、局部与整体：,局部可影响整体，整体也可以表现在局部。,4、共性与个性：,不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自,特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝,对的。,16,诊疗步骤和病历书写,如何培养、建立科学的临床思维,拓宽自己的知识面,牢固掌握基础医学知识,收集病史要有技巧,查体要认真而有明确目的,要能全面理解和合理解释各种检查,与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力,17,诊疗步骤和病历书写,1、病因诊断：,能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等；外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。,如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。,临床诊断的种类,18,诊疗步骤和病历书写,2病理解剖诊断：,对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等。,3病理生理诊断：,表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。,4并发症诊断：,系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。,5伴发病诊断：,系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。,19,诊疗步骤和病历书写,例如：,病因诊断（分型与分期）：,风湿性心脏病,病理形态诊断（病理解剖）：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断（功能诊断）：,心功能级,（心衰度）,并发症,：,脑栓塞,伴发症,：,肠蛔虫,20,诊疗步骤和病历书写,基本概念简释,诊断,是将问诊、体格检查、实验室检查及其他各项检查所收集到的资料，经过归纳整理、综合分析和推理判断，所做出的符合病人客观实际的结论。,主要疾病,影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病。,并发病,在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为并发病。,伴发病,在发病机制上与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为伴发病。,21,诊疗步骤和病历书写,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。,如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,22,诊疗步骤和病历书写,病史资料不完整、不准确,观察不细致或检查结果误差较大,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,表现不典型，诊断条件不具备,常见诊断失误的原因,23,诊疗步骤和病历书写,误诊的主观原因,1.主观性思维,2.静止性思维,3.片面性思维,4.表观性思维,5.习惯性思维,24,诊疗步骤和病历书写,病历书写,25,诊疗步骤和病历书写,病历及病历书写的概念,1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,26,诊疗步骤和病历书写,病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；,病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料；,病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据；,可作为健康保健档案和医疗保险依据；,是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。,病历的重要性,27,诊疗步骤和病历书写,病历的种类：,1、门诊病历（包括急诊病历）,2、住院病历,完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。,28,诊疗步骤和病历书写,1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。,病历书写的基本要求,29,诊疗步骤和病历书写,3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,病历书写的基本要求,30,诊疗步骤和病历书写,4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。,5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。,6、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。,病历书写的基本要求,31,诊疗步骤和病历书写,7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。,8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10）的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。,病历书写的基本要求,32,诊疗步骤和病历书写,9.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用24小时制和国际记录方式。如：2005年7月20日下午3点8分，可写成2005-07-20,15：08。,10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。,11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,病历书写的基本要求,33,诊疗步骤和病历书写,12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,13.规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。,14.度量单位必须用法定计量单位。,15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。,病历书写的基本要求,34,诊疗步骤和病历书写,16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,病历书写的基本要求,35,诊疗步骤和病历书写,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,医疗性美容应由患者本人或监护人签字。,病历书写的基本要求,36,诊疗步骤和病历书写,门（急）诊病历的书写要求及内容,1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。,2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,37,诊疗步骤和病历书写,门（急）诊病历的书写要求及内容,3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,38,诊疗步骤和病历书写,门（急）诊病历的书写要求及内容,4.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,39,诊疗步骤和病历书写,住院病历的书写要求及内容,2.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,40,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,1一般项目：,姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。,填写要求：,年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。,职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。,地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。,入院时间、记录时间要注明几时几分。,病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。,41,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,2主 诉,主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。,42,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,3.现病史,现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：,（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。,（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。,（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。,43,诊疗步骤和病历书写,3.现病史,（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。,（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。,（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。,（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。,完整住院病历的书写要求及具体内容,44,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,4.既往史,既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：,（1）既往一般健康状况。,（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。,（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,45,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,5系统回顾,接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。,（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。,（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。,（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。,46,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,5.系统回顾,（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。,（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。,（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。,（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。,（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。,47,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,6个人史,（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。,（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。,（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。,（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。,（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。,48,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,7婚姻、月经及生育史,（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。,（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：,初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）,经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。,（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。,49,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,8家族史,（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。,（2）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况。,50,诊疗步骤和病历书写,完整住院病历的书写要求及具体内容,体格检查,体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。,51,诊疗步骤和病历书写,14专科情况,记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。,实验室及器械检查,记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。,摘要,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。,完整住院病历的书写要求及具体内容,52,诊疗步骤和病历书写,初步诊断,写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。,入院诊断,入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。,记录审阅者签名,签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。,完整住院病历的书写要求及具体内容,53,诊疗步骤和病历书写,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成,一般项目填写齐全,主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断,现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,54,诊疗步骤和病历书写,主 诉（一）,定义：,患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。,内容：,1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、,发热,2功能障碍：吞咽困难、瘫痪,3身体某部形态异常：,颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等,4其他：消瘦、食欲不振,55,诊疗步骤和病历书写,主 诉（二）,要求：,1主诉要简明扼要，不20字,2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。,如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天,3.不用诊断用语，不能用病名代症状,4.能反应疾病起病方式,如：持续时间为1h 急性,持续时间为20年慢性,5.要用医学术语，不照搬患者的言词,56,诊疗步骤和病历书写,主 诉（三）,特殊情况：,（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）,（2）白血病复发2周，要求化疗入院,（3）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块3天。,体检发现血压高1年。,57,诊疗步骤和病历书写,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,58,诊疗步骤和病历书写,1、起病情况：起病日期、缓急,2、可能的原因及诱因,3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（一）,59,诊疗步骤和病历书写,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、,胰腺疾病,右下腹痛阑尾炎,（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（3）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发,性加剧,（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,60,诊疗步骤和病历书写,现 病 史（四）,4、病情发展与演变,（1）好转：通过治疗后,（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状,（3）逐渐加重,（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，,要考虑心梗的可能。,61,诊疗步骤和病历书写,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往,是鉴别诊断的依据。,（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）,（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢,（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又,出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现,（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，,称为,阴性症状,（可能出现而没有出现的症状）往往,具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（五）,62,诊疗步骤和病历书写,现 病 史（六）,6、诊疗经过：,（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。,7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,咯血、发热等不能放在此处描述,63,诊疗步骤和病历书写,既 往 史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱,2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3预防接种史,4外伤手术史,5.输血史,6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等,8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,64,诊疗步骤和病历书写,系统查询,头颅五官,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,精神状态,65,诊疗步骤和病历书写,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。,2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况,3月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状,况、分娩（早产、难产）；计划生育。,66,诊疗步骤和病历书写,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。,2、直系亲属死亡的原因,67,诊疗步骤和病历书写,体 格 检 查,生命体征：T P R BP,一般状态：发育、营养、神志、体位、表情,皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等,淋巴结:,头颅、五官：,头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。,眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、,角膜、瞳孔（大小、对光放射）,耳：分泌物、乳突压痛、听力。,鼻、副鼻窦：,口、牙、咽、扁桃体：,68,诊疗步骤和病历书写,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。,胸廓及肺：胸廓形态、,肺部视、触、叩、听诊,心：视、触、叩、听诊,血管：脉搏、周围血管征。,腹部：视、触、叩、听诊。,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征,专科情况：,69,诊疗步骤和病历书写,实验室检查结果,三大常规等,重要的阳性及阴性检查结果,特殊检查,70,诊疗步骤和病历书写,病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由,住院医师,完成，内容包括病例特点、初步诊断、,诊断依据,及,鉴别诊断,、诊疗计划四部分,日常病程记录可由,住院医师,或,实习医师,书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次,71,诊疗步骤和病历书写,病程记录书写要求（2）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察,记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施,记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿,有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,72,诊疗步骤和病历书写,1.概念：,病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,2.首次病程记录：,是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,病程记录书写要求及内容,73,诊疗步骤和病历书写,病程记录书写要求及内容,3.日常病程记录：,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,74,诊疗步骤和病历书写,4.上级医师查房记录：,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,病程记录书写要求及内容,75,诊疗步骤和病历书写,5.疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,病程记录书写要求及内容,76,诊疗步骤和病历书写,6.交(接)班记录：,是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,病程记录书写要求及内容,77,诊疗步骤和病历书写,7.转科记录：,是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,病程记录书写要求及内容,78,诊疗步骤和病历书写,8.阶段小结：,是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。,9.抢救记录：,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。,病程记录书写要求及内容,79,诊疗步骤和病历书写,10.会诊记录(含会诊意见)：,是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,11.术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。,病程记录书写要求及内容,80,诊疗步骤和病历书写,12.术前讨论记录：,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。,13.麻醉记录：,是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,病程记录书写要求及内容,81,诊疗步骤和病历书写,14.手术记录：,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,病程记录书写要求及内容,82,诊疗步骤和病历书写,出院记录书写要求(1),由,住院医师,或,实习医师,于病人出院24小时,内完成,一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、,手术日期、出院日期,主诉,入院时情况：简要病史、主要的体格检查、,辅助检查,入院诊断,83,诊疗步骤和病历书写,出院记录书写要求(2),诊疗经过,出院诊断,出院医嘱,出院时需向病人交代的出院后注意事项：,如定期复查血象、监测血糖、在医师指,导下逐量递减激素用量、随诊日期等。,出院时带药药名及用法,84,诊疗步骤和病历书写,出院记录的书写要求及内容,出院记录,是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,85,诊疗步骤和病历书写,死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡记录的书写要求及内容,86,诊疗步骤和病历书写,医嘱,是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,医嘱的书写要求及内容,88,诊疗步骤和病历书写,医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案