预防接种安全性影响因素和风险防范课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,预防接种安全性影响因素和风险防范,*,预防接种安全性影响因素和风险防范,内容提要,正确认识预防接种,预防接种安全性的影响因素,如何防范预防接种风险,常见AEFI及其处理,2,预防接种安全性影响因素和风险防范,正确认识预防接种,3,预防接种安全性影响因素和风险防范,预防接种的效果,全球每年可减少,儿童死亡：,300,万,儿童残疾：,75,万,“疫苗最大的成功为我们之所未见，所有的人都不必再因疫苗可预防疾病而遭受病痛或死亡。”,4,预防接种安全性影响因素和风险防范,1980年全球消灭天花,5,预防接种安全性影响因素和风险防范,1988年WHO提出2000年全球消灭脊灰,6,预防接种安全性影响因素和风险防范,1988年上海甲肝流行的经济损失,1988,年,1.19-3.18,，上海,31,万,余人因食用毛蚶感染了甲肝,罹患率,4082.6/10,万，为常年,12,倍,8647,人入院接受治疗，,47,人病死,造成直接经济损失,5.08,亿元,间接,经济损失,5.57,亿元。,7,预防接种安全性影响因素和风险防范,接种疫苗、疾病与,AEFI,之间的关系,接种率,AEFI,发病,爆发,停止使用疫苗,疫苗前期,接种率升高,可信性下降,可信性恢复,消灭,免疫规划的完善,Chen RT,等提供,疫苗,1994;12:542-50,8,预防接种安全性影响因素和风险防范,正确理解疫苗的安全性与有效性,没有绝对有效的疫苗，也没有绝对安全的疫苗,疫苗总体上是安全和有效的，利益远远大于风险,风险在一定程度上是可控的，必须正确看待和处理风险，加强风险利益沟通,始终将预防接种的安全性放在第一位,9,预防接种安全性影响因素和风险防范,预防接种安全性的影响因素,10,预防接种安全性影响因素和风险防范,预防接种安全性的影响因素,AEFI,疫苗本质因素,疫苗使用因素,个体因素,接种对象不当,禁忌症掌握不严,接种部位途径不正确,接种剂量、剂次过多,误用与剂型不符的,疫苗或稀释液,疫苗运输储存不当,使用时未检查或摇匀,不安全注射,健康状况,过敏体质,免疫功能不全,精神因素,疫苗毒株,疫苗纯度与均匀度,疫苗生产工艺,疫苗中的附加物,污染外源性性因子,疫苗制造中的差错,药物,11,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗本质因素,12,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗毒株,生物学特性：毒力、毒性、菌体蛋白和代谢产物等,百日咳、伤寒、流感、脑膜炎疫苗：含内毒素，致热、血压下降、WBC增高,百日咳疫苗：内毒素具有组胺致敏因子（HSF），促淋巴细胞增多因子（LPF）、不耐热毒素（HLT）、胰岛激活蛋白（IAP）等致敏、低血糖；可发生神经系统合并症,活疫苗仍保持一定的残余毒力，接种后常引起人工轻度感染过程,麻疹疫苗：发热和轻型皮疹(5-10%),风疹疫苗：致畸、关节炎、胎儿CRS,流感全病毒疫苗：发热和轻度类似流感症状,腮腺炎疫苗：腮腺炎样疾患、脑膜炎（Urabe株）,BCG：淋巴结炎,13,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗纯度与均匀度,纯度,早期的抗血清、类毒素含有较多的非特异性蛋白抗原成份反应（特别是过敏反应）较多，改为纯化精制品后，反应大为减少，症状减轻。,无细胞百日咳、乙肝基因工程、伤寒Vi、流脑A或A+C、钩体外膜、Hib荚膜多糖(PRP)、肺炎23荚膜多糖等抗原,均匀度,有些疫苗在生产上由于操作不当，可能影响制品的均匀度。,在生产卡介苗过程中，如果菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，均匀度较差，接种后的局部反应、淋巴结肿大或化脓比例也随之增多。,14,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗生产工艺,脑组织疫苗(碱性蛋白),羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗，引起变态反应性脑脊髓炎等严重反应,地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗，神经系统反应极为罕见。,培养液中的小牛血清、营养素、动物蛋白、抗生素等,鸡胚培养疫苗(卵蛋白)：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗,组织培养疫苗(小牛血清,细胞碎片),用于控制污染的新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等,血液原料的潜在危险(白蛋白),15,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗附加物,防腐剂,硫柳汞：引起迟发型变态反应；高剂量有神经毒性,稳定剂,明胶：由动物胶原水解得到，来源于牛、猪等动物的皮、骨、腱与韧带中的胶原，可分为牛源明胶和猪源明胶2种,牛源明胶：速发型(IgE抗体)和非速发型过敏反应(细胞免疫),病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙脑等）：全身性荨麻疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过敏反应,山梨醇、牛奶、糖,16,预防接种安全性影响因素和风险防范,明胶致敏的发生率（日本1994-1996）,疫苗名称,过敏反应人数,发生率,（/100万）,抗明胶IgE抗体阳性,麻疹,111,6.84,94,风疹,50,4.36,46,腮腺炎,17,7.31,17,水痘,30,10.30,27,17,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗附加物（续）,佐剂（吸附剂）,氢氧化铝：增加人体IgE抗体的产生，增加人体致敏程度；局部注射后的疼痛和触痛。浓度高或未摇匀,刺激结缔组织增生.每人次剂量不超过0.5mg,其他佐剂：油包水佐剂(弗氏不完全佐剂、花生油)、亲脂性化合物(皂素)、脂质体(胆固醇+磷脂)、细菌(结核菌、百日咳菌)、包壁酰二肽(MDP)(结杆菌活性成分或合成),悬浮剂：水、盐,杀菌剂：甲醛、-丙内脂,其他：培养基中残留蛋白、抗生素等,18,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗污染外源性因子,疫苗生产所用的原料如动物器官、组织、动物血清、酶制剂等，可能带有野病毒株、支原体和其他潜在的致病因子等。,脊灰病毒采用猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体,动物血清可能含有噬菌体，可侵噬细菌产生毒素，还可能导致人体细胞的改变。,不允许动物细胞污染外源因子(潜在病毒),用SPF鸡(鸭)胚细胞制备疫苗(MV,狂苗),猪明胶取代牛明胶(疯牛病),残留小牛血清不得超过50ng/剂,动物血清噬菌体含量不能超过20PFU/ml,19,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗使用因素,20,预防接种安全性影响因素和风险防范,接种对象不当,不同疫苗有不同的接种对象，对象选择不当，容易导致反应的发生。,成人或较大年龄儿童不注射儿童型白类，除非锡克试验证明无白喉免疫力；或注射低浓度的成人白类，否则可能发生较重反应。,百日咳仅6岁以下儿童接种，以防发生异常反应,年老体弱或重度衰弱的人，不主张接种各种疫苗，否则易发生晕厥，或因接种引起其他原有疾病发生。,21,预防接种安全性影响因素和风险防范,禁忌证掌握不严,禁忌证,机体某些反应性不正常或处于某种病理或生理状态，接种疫苗后可能对机体带来某些损害，甚至引起严重的异常反应。,违反任何禁忌证都有发生不良反应的危险，发生概率及反应严重程度随疫苗种类、禁忌证的性质而异。,违反特殊的禁忌证比违反一般禁忌证危险要大,禁忌证可能没有明显的体征表现，特别是处于某些传染病的潜伏期或前驱期的病人，以及有过敏史者往往不易发现。,禁忌证的判断必须仔细询问病史和以往的健康状况,22,预防接种安全性影响因素和风险防范,接种部位和途径错误,采用何种接种部位和途径是根据疫苗的性质、免疫效果和可能发生的接种反应来决定的，应严格按照疫苗使用说明书执行。,乙肝疫苗、狂犬疫苗、HBIG等：上臂外侧三角肌肌肉注射。,甲肝疫苗、麻疹疫苗、MMR等：上臂外侧三角肌附着处皮下注射,含吸附剂的百白破三联疫苗：臀部深部肌肉注射（臀部外上1/4处）,卡介苗：上臂外侧三角肌下缘皮内注射,接种部位和途径,接种剂量,接种次数,针次间隔,以上各项对预防接种的免疫应答效果、副反应等都会产生一定的影响。,23,预防接种安全性影响因素和风险防范,接种剂量和接种次数过多,要获得足够的免疫力，必须要有足够的抗原刺激量,抗原剂量低于一定限度，不足以调动机体的免疫反应。,在一定限度内，免疫力的产生和注入剂量成正比。,抗原剂量增至一定程度，抗体增长较缓，达到最高限度后不再增加，超过限度反而抑制抗体上升，而且加重反应。,接种剂量随接种方法、疫苗和年龄而异,大部分疫苗的使用剂量随年龄增大而递增,成人剂量给儿童使用，可引起反应加剧。,有些疫苗的不良反应与注射次数有密切关系,注射百白破引起的局部红肿与发热反应的程度随着接种次数而增加。,24,预防接种安全性影响因素和风险防范,误用与剂型不符的疫苗或稀释液,疫苗剂型必须根据接种对象和接种途径选择，错用剂型会产生严重的不良反应。,疫苗用错误的稀释液溶解可引起局部反应,误用药物代替疫苗或稀释液可引起药物反应。,25,预防接种安全性影响因素和风险防范,疫苗运输或储存不当使用时未检查或使用中未摇匀,使用安瓿已破损或裂缝的疫苗，或开启后暴露时间过长，有可能被细菌污染；,疫苗在运输或保管中受高热或冻结的影响，也可引起不良反应的发生。,曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性，不但使用效果极差，而且会加重反应。,疫苗（特别含有吸附剂的疫苗）在使用前未充分摇匀，致使液体浓度不均，引起局部反应加重或无菌性脓肿。,卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗的活菌数有很大关系，疫苗必须充分摇匀、剂量准确。,26,预防接种安全性影响因素和风险防范,不安全注射,脓肿及乙肝、丙肝、艾滋病等医源性疾病传播,注射器、针头不消毒或不严格消毒,一次性注射器：使用率低、不焚毁或消毒深埋、重复使用,未做到一人一针一筒,注射器或疫苗使用时间过长,受到空气中细菌或操作人员污染,注射局部消毒不严,注射技术不当：创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎,注射器混用或处理不当：过敏性休克,27,预防接种安全性影响因素和风险防范,个体因素,28,预防接种安全性影响因素和风险防范,健康状况,重度营养不良、经常低热、消耗性疾病的恢复期：加重反应,体质过度衰弱、疲劳等：晕厥,体弱儿童接种卡介苗：局部淋巴结肿大或破溃,消化功能差儿童口服脊灰疫苗：胃肠道症状,29,预防接种安全性影响因素和风险防范,过敏性体质,过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后，易发生过敏反应，造成组织损伤或生理紊乱,以往有过敏反应疾病者，预防接种后易再次发生过敏反应。,30,预防接种安全性影响因素和风险防范,免疫功能不全,原发性或继发性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接种活疫苗后易发生异常反应,轻度局部感染：如卡介苗,与病毒血症有关的轻度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等,正常个体感染后常有低热、皮疹、淋巴结肿大及其他轻度症状，通常呈自限性。,原发性或继发性免疫缺陷者，对病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常引起严重或持续感染，甚而致死。,31,预防接种安全性影响因素和风险防范,精神因素,精神因素引起的反应,不是以抗原抗体机制所引起的，在临床上只有精神或神经系统方面的症状，而检查不出任何器质性病变。,与精神因素和身体素质有很大关系，不仅预防接种可以引起，而且其他任何一种因素对精神上造成刺激均可引起,临床上，服药、输血、计划生育手术等均有发生。,通常发生在7岁以上儿童，以少年、青年居多，成人亦有发生。,幼儿的反应不同，往往发生焦虑性呕吐、屏气，导致短时间神志丧失，有时尖叫或跑开,32,预防接种安全性影响因素和风险防范,如何防范预防接种风险？,33,预防接种安全性影响因素和风险防范,预防接种告知,预防接种的意义,预防接种的疫苗品种、免疫程序等,预防接种可能出现的不良反应及应对等,34,预防接种安全性影响因素和风险防范,提高预防接种服务质量,预防接种门诊的规范化,接种门诊和接种人员的资质,预防接种实施规范化,疫苗的储存与运输,预防接种操作,.,35,预防接种安全性影响因素和风险防范,AEFI的应对策略,早期发现和报告,现场调查和诊断,纠正项目的实施差错,评估免疫安全性,风险沟通,异常反应补偿,36,预防接种安全性影响因素和风险防范,常见AEFI及其处理,37,预防接种安全性影响因素和风险防范,一般反应全身反应,临床表现,发热,头痛、头晕、乏力、全身不适等,恶心、呕吐、腹泻等,处置原则,发热37.5,加强观察，适当休息，多饮水,伴其它全身症状、异常哭闹等，及时到医院诊治,发热37.5,及时到医院诊治,38,预防接种安全性影响因素和风险防范,一般反应局部反应,临床表现,接种局部红肿，伴疼痛,接种BCG：局部红肿化脓或溃疡结痂疤痕,接种吸附疫苗：硬结,处置原则,直径15mm,一般不需任何处理,直径1530mm,用干净毛巾热敷,直径30mm,及时到医院诊治,BCG局部红肿,不能热敷,39,预防接种安全性影响因素和风险防范,无菌性脓肿,临床表现,注射局部红晕，形成硬结,局部肿胀、疼痛,轻者针眼处流脓,重者形成溃疡,未破溃前有波动感,轻者自行吸收,重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈,处置原则,干热敷，促进脓肿吸收,脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓,脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织,预防和控制继发感染,冲洗伤口，引流通畅,一刀切,40,预防接种安全性影响因素和风险防范,过敏反应,临床类型,过敏性皮疹,荨麻疹,大疱型多形红斑,麻疹/猩红热样皮疹,过敏性休克,过敏性紫癜,血小板减少性紫癜,阿瑟氏反应,血管性水肿,处置原则,停用可疑、相似疫苗,多喝水或输液，促进致敏物质排出,抗过敏药或解毒药,预防和控制继发感染,支持疗法,41,预防接种安全性影响因素和风险防范,过敏性皮疹荨麻疹,接种后数h数d发生,皮肤瘙痒水肿性红斑、风疹团,皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整,反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹,重者融合成片，奇痒,42,预防接种安全性影响因素和风险防范,过敏性皮疹麻疹/猩红热样皮疹,接种后37d,斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红,耳后、面部、四肢或躯干,多少不均，散在或融合成片,43,预防接种安全性影响因素和风险防范,过敏性皮疹大疱型多形红斑,接种后68h或24h内,注射局部及附近皮肤1数个丘疹,伴发热,35d后疹处出现水疱,疱液淡黄、清晰,44,预防接种安全性影响因素和风险防范,血管性水肿,接种不久或最迟1-2天内,急性局限性水肿,无痛性肿胀,皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热,境界不明显，淡红色或较苍白，质地软,不可凹陷性水肿,逐渐扩大，可至整个上肢,眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生,常伴荨麻疹,出现急、消退快,不留永久损害，不留痕迹,46,预防接种安全性影响因素和风险防范,过敏性紫癜,接种疫苗17d,起病急，接种部位紫癜病理改变,皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害,皮肤紫癜,下肢、臀部多见,对称分布、分批出现,初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色,数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹,1-4w自然消退，部分数d内甚至数年内反复出现,可伴头面部、手足皮肤血管性水肿,47,预防接种安全性影响因素和风险防范,阿瑟氏(Arthus)反应,重复多次注射,注射局部发生急性炎症,7-10天局部组织变硬,明显红肿，轻者直径5.0cm以上，重者扩展整个上臂,一般持续3-4d，不留痕迹,个别重者轻度坏死、深部组织变硬,最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂,48,预防接种安全性影响因素和风险防范,脊灰疫苗相关病例(VAPP),服苗者VAPP,服用活疫苗(多见于首剂服苗)后435天内发热，640天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰,麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒,服苗接触者VAPP,与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现AFP，符合脊灰的临床诊断,麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒,49,预防接种安全性影响因素和风险防范,BCG淋巴结炎,临床表现,接种后2-6个月,接种部位同侧或腋下,同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃,淋巴结可一个或数个肿大,抗酸杆菌阳性，BCG株,淋巴结组织检查呈结核病变,治疗,淋巴结肿大,口服异烟肼或加用利福平,用异烟肼粉末或加利福平涂敷,大龄儿童可链霉素局部封闭,脓疡破溃趋势,及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流,脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷,50,预防接种安全性影响因素和风险防范,癔症,临床表现,自主神经系统紊乱,：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛,运动障碍,：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直,感觉障碍,：肢麻、肢痛、喉头异物感,视觉障碍,：视觉模糊、一过性复视或一过性失明,精神障碍,：翻滚、嚎叫、哭闹,其它,：阵发性嗜睡,处置原则,一般不需特殊治疗,如丧失知觉，促其苏醒,苏醒后酌情给予镇静剂,暗示治疗,物理治疗,尽可能在门诊治疗,发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理,51,预防接种安全性影响因素和风险防范,群发性癔症,临床特点,急性群体发病,暗示性强,发作短暂,反复发作,主观症状与客观检查不符，无阳性体征,女性、年长儿童居多,同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作,预后良好,防治对策及措施,宣传教育，预防为主,排除干扰，疏散病人,避免医疗行为的刺激,疏导为主，暗示治疗,仔细观察，处理适度,52,预防接种安全性影响因素和风险防范,偶合症,常见偶合症,急性传染病,内科疾病,神经精神疾病,婴儿窒息或猝死,鉴别与处置,接种灭活疫苗，不可能引起相应疾病,接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检查,原因不明或多因素，由调查诊断专家组进行诊断,明确偶合症诊断后，向受种者耐心解释,53,预防接种安全性影响因素和风险防范,婴儿猝死综合征（SIDS）,病因,病毒感染,呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧,呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍,心血管系统病变,胃食道返流,辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常,家族遗传因素,免疫缺陷,其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等,临床特点,多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以24月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多,一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初,人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重1900g者,病前多有轻度上感，或轻度发育异常,在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等,54,预防接种安全性影响因素和风险防范,维生素K缺乏,发病机理与临床特点,发病机理,VitK激活体内凝血因子,VitK缺乏：凝血障碍、人体出血，颅内出血，死亡,体内凝血酶原降低30%时有出血倾向，减少至20%自发性出血,临床特点,突然发病，烦躁不安、异常吵闹，特殊尖叫,多有嗜睡、昏迷、呕吐、全身抽搐,颅内出血、肌内注射部位出血不止,可伴皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血,晚发性VitK缺乏,2周-3月龄，1月龄母乳喂养儿多,发病率410/万活产儿,农村多发，颅内出血最常见,预防措施,新生儿出生后lh开始，每次口服VitK2mg，共10次，每次间隔10d，或,给乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次间隔10d,孕妇多食用富含VitK的食物,必要时妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩,乳母未使用VitK者，建议检测有无VitK缺乏；如缺乏，及时补充,危险！,农村地区,母乳喂养儿,第2剂HepB,55,预防接种安全性影响因素和风险防范,预防接种突发死亡的处理,稳定家长情绪，缓解矛盾，避免形成对峙,立即赴死者家中对家长表示关心和慰问，了解情况，尽快调查处理,召集当地行政领导(乡、村长等)和死者家长所在单位领导，通报事情经过和处理原则，协助做好死者家长工作,避免过激言行，尽量避免谈论死亡与预防接种的敏感话题,对家长的过激言行保持克制，缓解矛盾,向家长解释，死因必须经过调查了解后，由诊断专家组确认，任何个人和单位的诊断或表态都不能作为诊断依据,对家长少承诺，少表态，减少后期处理中的麻烦,尽量保护施种者，减轻基层工作人员的压力,妥善保存尸体，力争尸检,提高效率，切忌久拖不决,56,预防接种安全性影响因素和风险防范,如何处理预防接种后的突发死亡病例,稳定家长情绪，缓解矛盾，避免家长与卫生部门形成对峙。,立即赴死者家中对家长表示关心和慰问，了,解有关情况，并表示尽快进行调查处理。,-,由卫生行政部门召集当地行政领导,(,乡、村,长等,),和死者家长所在单位领导，向他们通,报事情经过和处理原则，请他们协助做好死,者家长工作。,57,预防接种安全性影响因素和风险防范,处理过程中避免过激言行，尽量避免谈论死,亡与预防接种有关或无关的敏感话题。对家,长的过激言行保持克制，缓解矛盾。,让家长明白，儿童死亡原因是否因预防接种,引起，必须经过调查了解后再由专家诊断小 组会诊后方可确认，任何个人和单位的诊断,或表态都不能作为诊断依据。,对家长少承诺，少表态，减少后期处理中的,麻烦。,58,预防接种安全性影响因素和风险防范,尽量保护施种者，减轻基层卫生防疫人员的压力,。,在处理死亡病例的过程中，要体谅基层卫生防疫人员的难处，经初步了解，施种者如无重大失误，应该首先开脱施种者的责任，预防接种不是施种者的个人行为，施种者不是儿童死亡的直接责任人，而是在完成他职责范围内的工作，告诫家长不要针对施种者采取过激行为。即使施种者有一些小的失误，只要不是造成该儿童死亡的直接原因，就不要将失误暴露在家长和公众面前，而是要等事件平息后内部解决。,59,预防接种安全性影响因素和风险防范,谢谢,60,预防接种安全性影响因素和风险防范,