休克的现代概念.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克的病理特点,有效循环血容量减少或循环功能不全。,微循环功能障碍，各组织器官灌注不足。,广泛的细胞、组织缺血缺氧。,细胞内环境失调，代谢和功能紊乱。,细胞结构损坏，体液因子和细胞因子大量产生释放。,重要组织器官受损，脏器功能衰竭。,组织灌注不足和细胞缺氧是核心问题。,休克的分类,病因分类：,1.,过敏性休克 药物、异性蛋白或其他过敏源。,2.,心源性休克 急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常等。,3.,感染（中毒）性休克 各种细菌、霉菌、病毒等病原体感染。,4.,低血容量（失血、创伤）性休克 大量失血、失血浆和失液等。,5.,神经源性休克 脊髓性、脊麻性等。,6.,其他 内分泌性休克（急慢性肾上腺皮质功能衰竭.甲状腺功能低下）、溶血性休克。,休克的分类,病理生理血流动力学分类：,1.,低血容量性休克（包括大失血、严重创伤、大面积烧伤等）。,2.,心脏性休克（包括心源性、心脏梗阻性）。,3.,分布性休克（包括感染中毒、过敏、神经源性等）。,4.,心外梗阻性休克（包括肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、腔静脉梗阻等）。,休克病人的监测,心血管系统,：心率/律、血压、脉搏、心排量、心脏指数、中心静脉压等。,呼吸系统,：,呼吸频率、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压。,全身灌注情况,：,体温、末梢循环、肢端颜色、尿量、动脉血乳酸、胃肠粘膜,pH,值。,其他,：肝、肾功能、血液系统（,Hb,、凝血）电解质、等。,休克的诊断,典型休克的,临床特征,：,1,.血流动力学紊乱低血压。,2,.重要脏器（心、脑、肺、肾）和组织灌注不足。,典型休克的,临床诊断,：,1,.有休克病因。,2,.有意识或精神改变。,3,.脉搏细速，皮肤湿冷。,4,.血压下降（收缩压90,mmHg,或从基础值下降30,mmHg,或1/3），脉压缩小（20,mmHg）。,休克的鉴别诊断,1.体质性低血压,又称原发性低血压.常见于体质瘦弱的人,女性较多,可有家族遗传倾向.一般无自觉症状,多在体检中发现.收缩血压可仅,80mmHg,无重要临床意义.少数患者可出现精神疲倦,健 忘,头晕,头痛,甚至晕厥,也有出现心前区重压感,心悸等类似心脏神经官能症.无器质性病变表现,心率往往不快,微循环充盈良好,无苍白和冷汗,尿量正常。,休克的鉴别诊断,2.体位性低血压,是由于体位改变引起的.比如从平卧突然转变为直立；也可因长久站立所致.严重体位性低血压可以导致晕厥。体位性低血压分为,特发性,和,继发性,。前者可能为植物神经功能失调,直立时小动脉收缩功能障碍，可能还与肌肉张力下降有关.患者有衰弱感,但无汗,可有大小便失禁,发病突然,无精神兴奋过程。后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响,发病机理类似。,休克的鉴别诊断,各类休克的鉴别,：尽管各型休克的病理机制.临床表现和一般 处理大同小异,尤其到了晚期可能有一个共同通路,但各类休克本身都有自己的特点,在治疗重点方面也有所区别,特别是早期。因此,尽可能搞清楚休克的种类对病人处理是重要的.,休克的鉴别诊断,1.低血容量性休克,有明确的内外出血或失液因素(包括剧烈呕吐.腹泻.肠梗阻和各种原因的内出血等),失血量在15%(750,ml),以上,有明显的脱水征，中心静脉压常低于5,cmH,2,O。,2,感染性休克,有感染的证据,包括急性感染,近期手术,创伤,传染病等.有败血症及感染中毒的征象,如寒战,发烧,白细胞增高,核左移,中毒颗粒,核变性等。,休克的鉴别诊断,3 心源性休克,有心脏疾患的症状和体征.如为急性心肌梗塞所致,患者有明显心绞痛,心电图有急性心肌损伤的,ST-T,改变.其它心脏病变心电图也多有,ST-T,改变或心律失常.心包填塞时可有心电图低电压.,CVP,升高,心脏指数(,CI),下降,肺动脉楔压(,PAWP),超过,18mmHg。,4.神经源性休克,应该存在强烈的刺激因素,例如创伤,疼痛以及其它 许多可以导致机体剧烈应激反应的原因.,休克的鉴别诊断,4.过敏性休克,应该有明确的致敏因素，如给容易致敏的药物(青霉素等)，生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数发病急速凶险，1/2病人5分钟内休克，皮肤潮红，血管萎陷。除血压骤降外，还可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症状(喉水肿,支气管哮喘,呼吸困难)。,诊断提示,致病因素明确,临床症状和体征典型的休克,确定诊断并不困难,但在某些情况下则应特别注意,。,1.休克早期,最早出现的表现往往不是血压下降而是心率加快,精神不安,躁动,不合作.血压可以正常,甚至轻微升高.舒张压的上升更明显,从而导致脉压缩小,容易被忽略,尤其致病因素不十分明确的休克,要特别注意.,诊断提示,2 有明确致病因素的患者,如果出现休克的最早期表现,应注意加强监测.可以根据条件进行,CVP,或漂浮导管监测.尿量监测是必须的.动态观察各项指标对确定诊断十分有用,一旦发展趋势符合休克的表现,即应毫不犹豫地做试验性治疗。,3 休克的临床分期和分度是人为划分的,实际临床不一定完全符合.症 状,体征可以相互穿插交错,不能硬性逐条对证,也不可能每条都具备,确诊 时要灵活掌握。,诊断提示,4 致病因素的寻找和明确对休克的诊断和治疗非常重要,.休克原因不明时,夏秋季要注意中毒性菌痢,尤其在儿童,及时做肛拭子检查,有利于明确诊断；冬春季要注意流脑和中毒性肺炎.这些传染性疾病,越是临床不典型越容易合并休克.在老年人要警惕心源性休克和肾上腺皮质功能减退导致的低血压.,5 血压.心率的变化与组织灌注情况相结合,对休克的诊断才有意义,注意不要片面强调某一方面.,休克的治疗原则,治疗时间,：休克是临床上的一种紧急情况,应该抓紧时间进行救治.有效治疗越早,遏止病情发展越快,对病人预后越有利。治疗时间窗812小时。,1 一般措施,(1)体位 通常取平卧位.必要时头和下肢均抬高20度左右,以利于呼吸和下肢静脉回流.(2)保持呼吸道通畅(3)吸氧 可用鼻导管法或面罩法.氧流量4,L/,分钟左右.(4)维持比较正常的体温 低体温时注意保温,高烧时尽量降温.(5)尽量保持病人安静 避免人为的搬动.可用小剂量镇痛,镇静药,但要防止抑制呼吸和循环.,休克的治疗原则,2 病因治疗,：,休克几乎与所有临床科室都有关联.各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似,但引起休克的原因各异.根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要.尤其某些外科休克病人,如 活动性大出血,肠扭转肠坏死,消化道穿孔,腔隙感染,急性心包填塞等,任何措施莫过于积极进行手术,彻底根治病因,有时就地手术可能获得非常好的效果.,休克的治疗原则,3 液体复苏,大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注.早期最有效的办法是补足血容量,不仅要补已丢失的,还要补充毛细血管扩张引起的相对不足.往往需要超量补充。心源性休克最好在监测肺动脉楔压的指导下输液。输入速度和量,应根据具体情况和病人反应而定.此时,CVP,和,PAWP,监测非常有意义.血压回升,心率减慢,尿量增加是好兆头,动态观察十分重要.,休克的治疗原则,复苏液体的种类,：休克治疗的早期,输入何种液体当属次要,即使大量失血引起的休克也不一定需要完全用库血补充.只要能维持红细胞压积大于25%,输入晶体液和血浆代用品维持适当的血液稀释也可,目的是及早改善组织灌注。随着休克的逐渐控制,输入液体的种类即显得有所讲究.主要是防止水电解质和酸碱平衡紊乱,防止系统和脏器并发症,维持能量代谢,组织氧合和胶体渗透压。,休克的治疗原则,4 血管活性药物的应用,：,(1)缩血管药物,目前主要用于部分早期休克病人,以短期维持重要脏器灌注为目的或作为休克治疗的早期应急措施,不宜长久使用,用量也应尽量减小.常用的药物有间羟胺(阿拉明).多巴胺.多巴酚丁胺.去氧 肾上腺素(新福林).去甲肾上腺素.甲氧胺(美速克新命)等.使用时应从最小剂量和最低浓度开始.,休克的治疗原则,(2)扩血管药物,主要扩张毛细血管前括约肌,以利于组织灌流.适于下列情况:,A,扩容后,CVP,明显升高,临 床无好转.,B,临床上交感亢进，末梢灌注差。,C,心输出量明显下降,有心衰表现.,D,有肺动脉高压。常用药物有酚妥拉明、妥拉苏林、阿托品、莨菪碱类、硝普钠、硝酸甘 油、氯丙嗪等。在使用扩血管药时,前提是必须充分扩容,否则将导致明显血压下降,用量和使用浓度也应从最小开始。,休克的治疗原则,5 改善心功能,心功能不全既可是休克的原因,也可是休克的结果.。休克的中晚期或原有心脏病、高龄或已有心功能不全表现者(,CVP,和,PAWP,升高),适当使用强心药有一定好处。多巴酚丁胺兼有缩血管和强心 作用,可以选用.必要时也可缓慢静注洋地黄制剂。可以增 强心肌收缩力,减慢心率.需要注意的是,休克时心肌缺氧,对洋地黄制剂的敏感性增加,易致心律失常等毒性反应.。,休克的治疗原则,6 纠正酸中毒,组织器官缺血缺氧是酸中毒的根本原因.改善组织灌注,充分发挥肺肾的调节功能,对防治酸中毒均有效,而缓冲液的输入只能起到治标的作用.当休克持续超过2小时,患者对血管活性药物的升压反应不良时,静脉滴注一定量的抗酸药是非常必要的.乳酸钠因需要在肝脏代谢才能发挥作用,休克时不宜首选.因为肝脏可因休克出现功能下降.5%碳酸氢钠可以直接中和血液中的氢离子,但要依靠肺肾的功能最终纠正酸中毒。,休克的治疗原则,7 其他药物,：(1)肝素 在重度休克病人,尤其有,DIC,倾向时,适当使用可以防止,DIC,的发展,还可防止红细胞聚集,改善 灌注。(2)肾上腺皮质激素 有稳定细胞膜,降低血管通透性,抑制红细胞和血小板凝集,阻断,a-,受体兴奋,扩张血管,增强心肌收 缩力,保护肺肾功能,抑制粒细胞系统活化等功能。主张大剂量短疗程应用，最多使用3天，要注意控制感染,监测消化道出血。,休克的治疗原则,(3),ATP,休克时机体,ATP,减少,甚至耗竭.直接补充,ATP,并以合适的方式补充能量(葡萄糖),钾,胰岛素,有利于机体代谢.(4)1,6-二磷酸果糖 为葡萄糖代谢的中间产物,可促进细胞内高能集团重建.近年已用于心源性休克或休克中晚期影响心肌功能的病人.(5)小剂量甘露醇,大剂量维生素,C,有清除氧自由基的作用.,控制性液体复苏治疗,液体复苏是低血容量休克的最有效治疗手段。既往认为，以快速足量补血补液，彻底纠正低血容量为最好。但是人们忽略了临床上可能出现的不同情况，以及大量快速输血输液可能带来的问题。,（1）,经治疗已无活动性出血，快速足量输血补液可达治愈。,（2）,边输边出，快输有效，减速恶化。此时快速足量液体复苏可能导致血液成分及凝血机制障碍。应该适时控制输血补液速度，限制容量，维持一定水平的血液循环量，必要时加用血管活性药物，以确保组织细胞灌注。,控制性液体复苏治疗,（3）,快速输血补液仍不能弥补丢失循环容量时，盲目继续快速补充将引起一系列机能紊乱，包括水电解质、酸碱平衡、凝血机制、血液成分及血液携氧能力等的变化。从而加重机体损害。因此目前主张，要注意有所限制的进行液体复苏，必要时加用适当的血管活性药物，也可采用高渗盐水复苏。,这种方法也叫,“小容量复苏”,或,“允许性低血压复苏术,”,。,治疗提示,1 救治越早,效果越好,及时正确地处理对预后关系重大.从休克评分系统可以看出,血压不稳定的持续时间长短是影响病人预后的重要因素.采取有效措施,争取短时间内控制住病情,可以明显减轻休克对机体的损害.,2休克的治疗应强调综合处理,中晚期休克更应如此。,治疗提示,3消除病因是控制病情的关键,在需要手术解除病因的病人,可能矛盾比较突出.此时,宁可冒一定风险,也不能萎缩保守,否则可能失去良机。冒险不等于蛮干。,4尽早恢复、尽量维持生命指标正常,以减轻休克的病理损害,有利于预防各种并发症。,5在可能的情况下，尽早停用缩血管药。,