肾脏乏血供肿瘤的诊断与鉴别诊断.pdf

肾脏乏血供肿瘤的诊断与鉴别诊断肾脏肿瘤分类肾恶性肿瘤：恶性肾肿瘤约占全部肾脏肿瘤的85%-90%1.源于肾实质上皮的肾细胞癌；2.源于集合系统移行上皮的肾盂癌；3.源于胚胎组织的Wilms瘤；4.源于各种间叶组织的肉瘤；5.继发性肾肿瘤：肾淋巴瘤、白血病肾浸 润、肾转移瘤；6.遗传性肿瘤综合征。肾脏肿瘤分类肾良性肿瘤：1.源于间叶组织：血管平滑肌脂肪瘤（部分有 恶性潜能）、脂肪瘤、血管瘤、肾纤维瘤、肾 髓质间质细胞瘤等；2.源于间叶及上皮：多房囊性肾瘤、混合性 上皮及间质肿瘤；中胚叶肾瘤；后肾腺纤维 瘤等；3.源于上皮：肾腺瘤（部分恶性）、嗜酸性细 胞瘤（低度恶性肾癌？）等；4.内分泌性肿瘤：球旁细胞瘤/肾素瘤/血管 外皮细胞瘤。3乏血供肾脏肿瘤的CT增强:乏血供肿瘤强化特点：,轻度强化、强化不明显或无强化；:*2,皮髓期肿瘤强化程度弱于肾皮质，实质期及分 泌期明显低于正常肾实质。肾乏血供肿瘤：恶性：1.乳头状肾细胞癌；2.嫌色肾细胞癌；:*3.肾盂移行上皮癌；4.转移瘤；5.极少数肾透明细胞癌。良性：:7.肾纤维瘤；:*2.肾腺瘤；3.出血性肾囊肿等。5乳头状肾细胞癌占肾细胞癌的15%,呈球形或类圆形肿 块，有多发倾向。恶性程度较低，但病理上 和透明细胞癌以及集合管癌有部分交叉。在 中山医院手术证实病例中引起淋巴结转移和 肾静脉癌栓的比例并不低。6II型7图1肿瘤呈乳头状结构，表面被覆单层或假复层立方上 皮,乳头内有较多的泡沫状细胞(I+E x400)8:男性多于女性，平均年龄52.2 63岁；:主要临床表现为腰部胀痛和无痛性肉眼血尿，还可以有高血压、高钙血症、低磷血症、前列 腺肥大、慢性肾病等；:肿瘤发生可为双侧或多中心性。9影像学表现:肿瘤轮廓光整，血供相对较少，CT增强 后呈轻-中度的均匀或不均匀强化。在MRT2加权呈低信号（透明细胞癌呈高信 号）。肿瘤易坏死囊变。1011乳头状肾细胞癌 无明显强化肾嫌色细胞癌:原称颗粒细胞癌:和嗜酸性细胞瘤关系密切:约占肾细胞癌的5%:恶性程度较低:如含肉瘤样成分，则预后很差14图1 肿啕祖胞找列成实性片状,何成为打细的外第Iftl馀 图2 肿啕细胞胞膜清拙.I.II 5 细胞共“图3 III梨细旭 Wiffi卜育Y网状,常虬核细胞.部分核Y至A样 图4修色加胞席阳幅样生内啕样成分为纤维内51图5 2色加胞帙 肉样麦,肉喻样成分有未分化向仰 图6 嫌色泡躯喘肉喻样变.内惮样成分为横纹肌样埔形亳 图7服砥内N比转多款 设 EM 图8横Q肌样编：K7强1图9 脆防IIMr股体次变色网状31临床表现:嫌色细胞癌常发生于中年患者；男女发病率相近；:临床症状不明显，常偶然发现，少数可表现为 血尿、腰痛。16影像学表现:肿瘤轮廓光整，呈圆形；:密度均匀通常无坏死，但易钙化；:增强后轻度均匀强化，偶可见特征性星芒 状强化，超过一半病例可见假包膜；OMRI T2WI呈略低信号。g（原颗粒细胞癌）MRI平扫肾嫌色细胞癌（肿瘤内见疤痕）:为起源于肾粘膜上皮的一种生长缓慢、恶性程 度相对较低的肿瘤，占肾盂癌的90%以上；:肾盂癌多见于中老年；:间歇性无痛性全程肉眼血尿，也可有腰痛、尿 路刺激症状和腹部包块；:肾盂移行上皮癌大多为单侧，双侧者约占2%20%o肿瘤有沿粘膜表面播散种植的习性，文献报道可达30%50%,因此，阳性患者 CT检查必须包括全尿路。21 肾盂移行上皮癌病理上可分成乳头状移行上皮癌 和非乳头状移行上皮癌；:前者多显示肿块，后者则呈浸润型（或称扁平型）生长，且恶性程度相对较高；:但两者在病理上的区别有一定的困难。22:肿块大小不一，可发生于肾盂的任何部位;:肾窦脂肪减少或消失；:肾盂壁的浸润性增厚；:在肾皮质期扫描时肿瘤一般为轻度强化，而在 肾实质期则延迟强化；肾静脉受肿瘤浸润狭窄或癌栓形成；:通常不引起肾轮廓的改变，而较大的乳头状移 行上皮癌可明确显示肾门区的占位，部分累及 输尿管可致梗阻性积水，显示肾盂的扩大，但 均不至于造成肾轮廓的改变，其原因可能是肿 瘤性肾梗阻积水时，肾实质均呈萎缩状。23肾乳头状移行上皮癌图3右肾漫润型移行上皮邀.肾门水平平扫 示整个右肾呈均一密度,肾奏脂肪消失：动 脉期扫描未能显示肾盂壁的增厚.整个肾脏 似一个密度不均匀,轻度的强化的理少肾转移瘤:肾转移瘤是一种较常见的肾脏恶性肿瘤，尸检发现 肾转移瘤发病率是原发性肾细胞癌的2倍；:在多数情况下，肾转移瘤的发病率常常高于脑转移 瘤，肾脏是排在肺、肝脏、骨及肾上腺之外的第壬 转移好发器官；:最常见转移至肾脏的肿瘤是原发性肺癌，其它肿瘤 包括乳腺癌、胃癌、结肠癌及黑色素瘤等；:肾转移瘤的发生常沿血行转移，常为多中心及双侧-奖生;小肾转移瘤常常合并其它脏器或器官的转移，常伴发 的转移部位为肝脏、肾上腺、骨及腹膜后淋巴结，通常不伴有肾静脉癌栓的形鹿。影像学征象CT特点:1.多为双侧、多灶性；2.病灶多位于肾髓质内或同时累及肾皮髓质,呈楔形、圆形或类圆形；3.平扫多呈等密度，密度多均匀；:.4.增强后强化程度较低；5.多伴有其它部位及脏器的转移。27图I肺癌右H单发转移痛图2肺癌左仔多发转移相肾透明细胞癌 占肾细胞癌的80%以上；富血供，极少数为乏血供；肾皮质期不均匀或条纹状强化;T2 WI呈不均匀高信号；假包膜是重要特征。29临床表现早中期肾癌常无症状。典型的临床三联症为间竭性血 尿、腰部疼痛和局部肿块）但仅见 于约5-20%的病例。30肾透明细胞癌（少血供）:肾纤维瘤是一种少见的肾脏良性肿瘤，一般甚 小，可随年龄增长而增大，男女发病率相等；多数发生于肾髓质，少数发生于肾皮质，多数 无症状；随年龄增长发病率有所增加，少数可 因肿瘤巨大而出现临床症状，可伴或不伴疼痛 的肉眼血尿；:单发多见，偶为多发而累及双肾。32CT：:平扫呈高密度，瘤体边界清晰，密度均匀；:增强扫描肿块有渐进性强化的特点；:无明显坏死囊变；:病灶内可伴有钙化，呈斑点状或斑块状。其中“平扫高密度、渐进性强化和肿块无明显坏 死囊变”为肾纤维瘤较有诊断价值的CT征象，以后两点更具特征性，与肾细胞癌有明显差异。33MR:。特征性的MRI表现为T1WI或T2WI图像上明 显低信号，此种特征性表现与瘤体内含有较多 的胶原成分及细胞数较少有关；T1WI和T2WI上呈低信号伴轮廓光整的肾肿 块可作为诊断肾纤维瘤的主要依据。34肾髓质纤维瘤肾腺瘤肾腺瘤是起源于近端肾小管上皮的肿 瘤。分为肾皮层小管(后肾)腺瘤(Cortical ubularadenoma)和嗜酸性细胞 腺瘤(oncocytoma)前者又可分为乳头型、腺管型和腺泡型三种类型。肾腺瘤和腺癌的关系尚未完全明了，但目前已把肾腺瘤列入恶性肿瘤或癌前期 病变，肿瘤小，可多发。如：乳头状腺瘤可转化成乳头状腺癌；腺泡型腺瘤可发展成透明细胞癌；嗜酸性细胞腺瘤和嫌色细胞癌的关系更为 密切。38图1 孔头状腺疮，由孔头构成瘤细胞为胞质丰富的嗜酸性细胞,细胞无异型性Ex 10D 图2 乳头状腺痛,唔酸性细胞示EMA阳 性LSAB法”100 图3 咕酸细膻朦松，嗜酸细胞排列成小管状 HE*200 图4 嗜酸细胞腺拇，胪奇边缘蓝染的嗜酸母细胞”九与触小樱雌鼻E浦豪梨闻国格。事h期All-rrvT httn/u.xv cnki m 39图5 嗜酸细胞腺揄，中心杷痕区的细胞果.透壳细胞与典型的咕酸细胞混杂存在HEx 2D0 图7 后肾腺殖，结构典型，由老柒小管 构成,小管破密度不同，同质集胞稀少、水肿状HE，10040临床表现：:可发生于任何年龄，多见于50 60岁患者，中年女性多见，男女比例为1：2；:最常见的症状和体征为腰部疼痛、血尿和扪及 肿块，但多数患者多在体检时偶然发现肾区肿 块而就诊。41CT：:平扫肿瘤边缘清晰，相对周围肾脏实质多为低 密度、等密度或均匀性高密度，可有斑片状出 血、坏死囊变区及点状钙化；:增强后实质部分多无或轻度强化，还可有延迟 增强表现。MR：T1WI多呈低信号，T2WI低或稍高信号。42（ihn）aw右肾(良性)大嗜酸性细胞腺瘤(oncocytom a)肾囊肿-高密度囊肿总结：各种乏血供肾脏肿瘤的特征性表现恶性：乳头状肾细胞癌：肿瘤易囊变坏死，可有淋巴结转移及肾静脉癌栓；在MRT2加权呈低信号。嫌色肾细胞癌：密度均匀，常无坏死，易钙化，偶可见特征性星芒状 强化；MRI T2WI呈略低信号。肾盂移行上皮癌：肾窦脂肪减少或消失，肾盂壁的浸润性增厚，部分 累及输尿管可致梗阻性积水，显示肾盂的扩大，但肾轮廓不变。:肾转移瘤：多侧，多发，多伴有其它部位及脏器的转移，无肾静脉癌 径。良性：:肾纤维瘤：平扫高密度、渐进性强化和肿块无明显坏死囊变；T1WI 和T2WI上呈低信号。:肾腺瘤：肿瘤边缘清晰，可有斑片状出血、坏死囊变区及点状钙化；T1WI多呈低信号，T2WI低或稍高信号。出血性肾囊肿：增强扫描无强化。47。o。”。嗓一Thank You I