糖尿病及治疗.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,什么是糖尿病？,胰岛素：,它是一种蛋白质，由胰岛中的,细胞分泌产生，是我们身体内唯一能降低血糖的激素；,人体要保持血糖稳定必须依靠胰岛素将血液中的葡萄糖运输到细胞中以利用。当胰岛素数量不足或作用障碍时，血液中的葡萄糖无法运输到细胞内，将导致血糖的升高，形成糖尿病。,糖尿病的,发,生,与遗传体制相当有关系,，其他如肥胖、,情绪压力,、,怀孕,、,药物,、,营养失调,，都,会促进糖尿病得发生,。,谁易得糖尿病,？,糖尿病人的家属患有糖尿病的机会比一般人高出5倍以上。父母皆有糖尿病时，子女得病的机会可高达,60-70%,，而,双亲只有一人有糖尿病时，子女得病的机会则约为,20-30%,。,40,岁以上的中，老年人。,体形肥胖的人，糖尿病的初发病例中约有,60%是,肥胖的人。一般当体重超过标准体重,120%,或肥胖指数,（,BMI）,大于,27,kg/m,2,时，即为得到糖尿病的高危险人群。,葡萄糖耐受性,不良者,(,IGT,),或,空腹,高血糖症,者,(,IFG,),。,有妊娠糖尿病病史或,曾,生下4公斤以上,体重,之新生,儿,者。,高血压,患者（,血压超过,140/90,mmHg）。,血脂肪,异常,者，如高密度脂,胆固醇小于,35,mg/dl,或三酸甘油 酯,超过,250,mg/dl,者,1型糖尿病,2,型糖尿病,妊娠糖尿病,其它特殊类型糖尿病,糖尿病,糖尿病分类,糖尿病的分类,1型糖尿病特点：,多见于儿童和青少年,由于体内产生胰岛素的能力下降,需要使用外源性的胰岛素进行治疗,免疫介导,1,型糖尿病,由自身免疫过程导致的胰岛,B,细胞破坏或功能缺失,机体存在自身免疫参与证据,:,与某些特殊的,HLA,类型有关,体液中存在针对胰岛,B,细胞的抗体,伴随其他自身免疫病,1,型糖尿病,（,T1DM）,特发性,1,型糖尿病,在美国黑人和南亚印度人所见的特殊类型,急性发病：多见青少年,缓发性发病：成人隐匿自身免疫,糖尿病,（,LADA）,糖尿病的分类,妊娠糖尿病,在妊娠时出现,通常在分娩后消失,但随年龄的增加以后患2型糖尿病的机会将会增加,妊娠期间发生或发现,用胰岛素治疗，严格控制血糖,妊娠糖尿病,产后需重新定型,只要血糖高于正常就诊断,1.,B,细胞功能遗传性缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病,（,MODY）,线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷,其他特殊类型的糖尿病,3.胰腺外分泌疾病4.内分泌病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病8.其他,其他特殊类型的糖尿病,病因、发病机制和自然史,第1期遗传学易感性,第2期启动自身免疫反应,第3期免疫学异常,第4期进行性胰岛,B,细胞功能丧失,第5期临床糖尿病,第6期-脆性糖尿病,T1DM,病因、发病机制和自然史 -,共,6,阶段,1,型糖尿病的自然病程,糖耐量受损,自身免疫,(,ICA,IAA,Anti-GAD,65,etc.),触发因素,临床糖尿病,时间,-细胞数量,第,5,6,期,第,4,期,第,1,期,遗传易感性,第,2,3,期,胰岛炎,100%,0%,T2DM,病因、发病机制和自然史 -,共,4,阶段,第,1,期-遗传易感性,第,2,期-胰岛素抵抗和,B,细胞功能缺陷,第,3,期,糖耐量受损,第4期-临床糖尿病,DeFronzo R.A.et al.,Diabetes Care(1998),2,型糖尿病的自然病程,正常,状态,代偿期,糖耐量异常,IR,B,细胞,功能,血糖,病理生理,+,Insulin secretion,Glucose,production,Glucose absorption,Glucose,utilization,Plasmaglucose,随着血糖升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。,代谢紊乱症状群：多尿、多饮、多食和体重下降。,反应性低血糖,并发症和（或）伴发病,其他,临床表现,急性并发症,-,糖尿病,酮症酸中毒,-高渗性非酮症糖尿病昏迷,-,感染,慢性并发症,-大血管并发症：冠心病、脑卒中,-微血管并发症：视网膜病变、肾病,神经并发症：周围神经病变、植物神经病变,眼的其他病变,糖尿病足,大血管并发症,心血管,病,：,较正常者,高3倍,脑血管,病,：较正常者,高3倍,下肢血管,病,:,较正常者,高5-10倍,胰岛素抵抗与一系列的大血管疾病危险因素有关,动脉粥样硬化,高血糖,血脂紊乱,高血压,血管损伤,凝血异常,炎症,胰岛素抵抗,IR,Zimmet P.,Trends Cardiovasc Med,2002;12:354362.,糖尿病患者大血管内壁,冠状动脉粥样硬化斑块,冠状动脉中破裂斑块,糖尿病,微血管,病变,微血管病变的典型改变是：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。,肾脏,病变,：较正常者,尿毒症高17倍,视网膜病变：较正常者,失明高25倍,糖尿病肾病的分期,分期,肾小球,滤过率,病理变化,微量白蛋白尿或尿蛋白,肾小球高,滤过期,（,期）,增高,肾体积增大,正常,无临床表现的肾损害期（,期）,较高或正常,系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚,20,g/min,早期糖尿病肾病期,（,期）,大致,正常,系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显,20200,g/min,分期,肾小球,滤过率,病理变化,微量白蛋白尿或尿蛋白,临床糖尿病肾病期（,期）,减低,肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化,蛋白尿,0.5,g/d,肾衰竭期（,期）,严重减低,肾单位闭锁,肾间质广泛纤维化,大量蛋白尿,糖尿病肾病的分期,糖尿病视网膜病变,分期：,1,.,背景性视网膜病变,(,眼底改变,-,期）,2,.,增殖性视网膜病变,（眼底改变,-,期）,正常眼底,期 微血管瘤出血,期 微血管瘤、出血、硬性渗出,期 棉絮状软性渗出,期 新生血管形成,期 机化物形成,期 继发性视网膜脱离 失明,全视网膜光凝,糖尿病周围,神经,病变,感觉：疼痛、麻木、感觉过敏,。,运动：运动障碍,。,感觉神经病变失去痛觉,运动神经病变肌肉萎缩,运动神经病变手肌萎缩,颅神经病变面神经麻痹,颅神经病变动眼神经麻痹,动眼神经麻痹治疗后恢复,糖尿病植物神经病变,可影响多系统功能,出汗异常,瞳孔调节障碍,肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状),心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞),糖尿病植物神经病变,-血压变化,收缩压,舒张压,卧位,30,秒,60,秒,120,秒,180,秒 立位,120,100,80,60,40,20,0,胃肠道系统(胃麻痹、便秘、腹泻、大便失禁),泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍),糖尿病植物神经病变,糖尿病足,分级 临床表现,0级 有发生足溃疡危险因素的足，目,前无溃疡,1级 表面溃疡，临床上无感染,2级 较深的溃疡，常合并软组织炎,Wagner,分级法：,分级 临床表现,3级 深度感染，伴有骨组织病变或,脓肿,4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足,背）。,5级 全足坏疽。,糖尿病足,糖尿病足发生的原因,神经病变 血管病变 感染,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与皮肤大疱,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,如何确定糖尿病,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的 主要依据,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白,-,唯一指标是血糖-葡萄糖氧化酶法测静脉血糖,糖尿病的诊断,1.,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1,mmol/l,或,2.,空腹血浆葡萄糖,（,FPG）,水平,7.0mmol/l,或,3.,OGTT,试验中，,2,hPG,水平,11.1mmol/l,注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。,糖尿病诊断标准,用全血血糖诊断时，诊断切点与前述标准不同,注意,儿童糖尿病诊断标准与成人相同,IGT（impaired glucose tolerance）,糖耐量减低,IFG（impaired fasting glycemia）,空腹血糖调节受损,5.6,糖尿病的诊断标准,IFG,IFG+IGT,IGT,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,mmol/l,糖负荷后2小时血糖,mmol/l,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,正常血糖稳态,其他原因所致的尿糖阳性,如，急性应激状态、甲亢、弥漫性肝病、,肾性糖尿等,药物对糖耐量的影响,如，噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、避孕药等,继发性糖尿病,如，一些内分泌疾病对糖耐量的影响,糖尿病的鉴别诊断,糖尿病控制目标,理想,尚可,差,血糖(,mmol/L),空腹,非空腹,4.4,6.1,4.4,8.0,7.0,10.0,7.0,10.0,HbA,1c,(%),7.5,血压(,mmHg),130/80,140/90,140/90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol/L),1.1,1.1,0.9,0.9,TG(mmol/L),1.5,2.2,2.2,LDL-C(mmol/L),4.0,中国糖尿病防治指南，2004,糖尿病的治疗方法,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病知识教育,达到理想体重,降低餐后高血糖,减轻胰岛,B,细胞负担,纠正已发生的代谢紊乱,改善整体健康水平,糖尿病,饮食,治,疗,目的,饮食,治,疗,原则,制,定总热量,热量分配：,55,65,碳水化合物、,2530,脂肪、,15%,蛋白质,合理配餐,高纤维,、,清淡饮食,戒,烟,限,酒,糖尿病运动治疗的目的,加强心血管系统的功能和整体感觉,改善胰岛素的敏感性,改善血糖、血压和血脂,运动治疗,运动的过程是机体消耗能量的过程，通过运动，血糖被降低了，胰岛素的效用被提高了，与血糖有关的一些代谢指标（如糖化血红蛋白），被改善了。运动也会消耗脂肪，肥胖患者的体重也会相应变化。同时运动还能加强体质，放松心情，因此运动是增进健康的很好方式。,一般原则,注意：以下人员不易运动治疗,自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者,血糖及不稳定的脆性糖尿病患者,血压：收缩压大于180,mmHg,的患者,血糖过高者，大于14,mmol,/L,患者,严重心脏病患者,脑供血不足患者,肾脏病并发症患者,急性感染的糖尿病患者,自我,监测,血糖,：,每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次每日4-7次的血糖谱。,糖化血红蛋白（,HbA1c）：,每2,-,3月1次。,尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。,血压,：,首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。,血脂,/,血粘,：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。,肝,功、,肾功,、,心电图、眼底,、,肾系列等,根据病情决定次数。,自我,监测,患者教育意义,确立糖尿病患者对疾病的正确认识,加强糖尿病患者服药的依从性,认识糖尿病并发症的危害性（大血管及微血管）,提高糖尿病患者的生活质量,不但患者通过教育能明确自己的健康情况；,同时也让糖尿病的家属参与其中；,通过教育更让整个社会重视糖尿病患者，关注糖尿病患者；,药物治疗,2,型糖尿病患者首选口服降糖药。,在服用药物的同时不能替代饮食控制、体育锻炼和减少体重的作用,治疗原则,糖尿病的药物治疗,口服药物治疗,胰岛素促泌剂,双胍类,a-,糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,胰岛素治疗,胰岛素促泌剂,磺脲类,非,磺脲药,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,葡萄糖,葡萄糖转运蛋白,葡萄糖,葡萄糖激酶,G-6-P,代谢,信号,ATP,ADP,K,+,ATP,去极化,钙内流,胰岛素分泌,分泌颗粒,钙内流,胰岛素促泌剂结合位点的模式图,去极化,Ca,+,K,+,K,+,ATP,ADP,非磺脲类药物结合位点,Ca,+,磺脲类降糖药物结合位点,Fuhlendorff,Diabetes 1998;47,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者。,血糖，尤其是空腹血糖高者。,体重较轻或正常者。,磺脲药副作用,低血糖症：最常见也最危险。,体重增加：未及时调整饮食和运动者。,消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。,皮肤过敏反应：不常见，较轻。,血细胞减少：偶见。,神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。,药物,半衰期（,h）,峰值（,h）,作用时间（,h）,日剂量（,mg）,日服次数（,n）,强度,活性代谢产物,格列本脲,10-16,4,20-24,2.5-20,1-2,150,-/+,格列吡嗪,1-5,1-2,12-14,2.5-30,1-2,100,-,格列齐特,6-15,3-6,10-15,40-320,1-2,15,-,格列喹酮,1.5,2-3,4-6,15-120,2-3,1,-,格列美脲,5-8,2-3,24,1-6,1,180,-,磺脲类药物药代动力学参数比较,非,磺脲药,与磺脲药受体相同，但作用位点不同。,作用较快，半衰期短。,副作用与磺脲药相似。,药 名 商 品 名,mg/,片,瑞格列奈,诺和龙 0.5、,1、2,那格列奈,唐力 60,、,120,非,磺脲药,瑞格列奈药代动力学,时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度,(,mg/l,),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟,达峰时间：1小时,半衰期：1小时,92%经粪胆途径排出，,小于8经肾脏排出,双胍类药物作用机制,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),Diabetes.3,rd,et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,双胍类,药 名 商 品 名,mg/,片 作用特点,二甲双胍 二甲双胍、,250,、,500,副作用小,格华止,苯乙双胍 降糖灵,25,副作用较大,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者,体重较重者,年龄不太大，无乳酸增高之虞者,乳酸酸中毒,-发生率极低,仅为 0.03/年,-多发生在有肾功能损害的患者中,-当排除有禁忌症的病人时，发生率接近于零,二甲双胍的不良反应,胃肠道反应,-多发生在服药早期 -轻度、短暂、自限,-与食物同服可减轻,碳水化合物,十二指肠,空肠 回肠,用药前,用药后,空肠,回肠,空肠,回肠,用药前,用药后,碳水化合物吸收,碳水化合物,糖苷酶抑制剂作用机制,葡萄糖苷酶抑制剂,药 名 商品名,mg/,片,伏格列波糖,倍欣,0.2,阿卡波糖,拜唐苹、卡博平,50,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病,餐后血糖较高者,经济条件较好者,肝功能基本正常者,葡萄糖苷酶抑制剂副作用,拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。,患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。,PPAR,激动剂,胰岛素的反应性增强,葡萄糖摄入增加,游离脂肪酸释放降低,PPAR,RXR,基因转录,蛋白合成,mRNA,Adapted from,Arner P.,Diabetes Obes Metab,2001;3(Suppl 1):S11S19,.,噻唑烷二酮类,（,TZDs）,作用机制,噻唑烷二酮类,药 名 商 品 名,mg/,片,罗格列酮,文迪雅 2 4 8,吡格列酮,瑞彤、艾汀,15 30 45,噻唑烷二酮类适用对象,各型糖尿病及血糖增高阶段者,胰岛素抵抗较重者,经济条件较好者,无急性心衰或心衰倾向者,肝功能基本正常者,噻唑烷二酮类,副作用,水肿发生率：4.8%,低血糖发生率：0.5%,体重增加发生率：0.9%,ALT 3,倍正常值发生率：0.17%,-,糖苷酶抑制剂,促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,噻唑烷二酮类,胰岛素,双胍类,各类降糖药物联合应用图示,药物治疗,促进胰岛素分泌类药物如磺脲类药物,机 理：刺激胰岛素释放，增加对胰岛素的敏感性,适应症：中年2型患者，饮食和运动疗效不满意者,禁忌症：青少年发病的1型糖尿病；,B,细胞完全损害2型,患 者；糖尿病急性并发症,；,严重感染；妊娠；对磺脲类药物过敏者,副作用：低血糖反应、消化道反应、过敏反应,药物治疗,胰岛素增名敏剂类药物如双胍类药物：,机 理：作用于胰岛外组织，增加周围组织对糖的摄取和利用,适应症：2型饮食治疗，磺脲类药物不满意；,1型胰岛素治疗病情不稳定，可减少胰岛素剂量；,禁忌症：同上,副作用：胃肠道反应，头痛头晕，乳酸酸中毒,药物治疗,a,葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖类,作用机制：减慢小肠上段对糖的吸收，形成全肠道的吸收，餐后血糖曲线平稳,临床应用：可单独或联合使用,不良反应：与磺脲类或胰岛素联合用时,易引起低血糖,药物治疗,噻唑烷二酮类药物如罗格列酮类,此类药物对有胰岛素抵抗的患者效果比较好，单独使用这类产品不会引起低血糖，但是要注意经常检查肝功能的变化。,胰岛素治疗的适应证,缺,急,慢,累,胰岛素绝对缺乏,1,型糖尿病,全胰腺切除,适应证一,酮症酸中毒,非酮症高渗性昏迷,乳酸酸中毒伴高血糖,性并发症,糖尿病,急,围手术期,妊娠和分娩,重症感染,急性心肌梗死,脑卒中,应激状态,糖尿病处于,急性状态,适应证二,糖尿病慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变,严重合并症：消耗性疾病及心、肝、肾功能不全,糖尿病慢性并发症 和严重合并症,适应证三,2,型糖尿病,血糖未达标,经饮食、口服药物治疗失败者,未规律治疗，血糖水平较高者,适应证四,适应证小结,胰岛素绝对缺乏,缺,急,慢,累,糖尿病急性状态,糖尿病慢性并发症,和严重合并症,2,型糖尿病血糖未达标,除前述外，还包括：妊娠、儿童、继发高血糖,适应证小结：,胰岛素制剂类型,按三个主要特征进行分类：,来源:,动物胰岛素、人胰岛素、人胰岛素类似物,纯度:单峰胰岛素、单组分胰岛素,作用时间：,按,作用时间,分类：,2836,h,1424,h,38,h,PZI,长效胰岛素,1826,h,612,h,13,h,NPH,中效胰岛素,68,h,24,h,0.5,h,RI,短效胰岛素,持续时间,高峰时间,开始时间,制剂,类别,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,血浆胰岛素浓度,NPH,时间（小时）,PZI,RI,中效胰岛素与长效胰岛素类似物的作用,t,对比,时间（小时）,葡萄糖利用率,(,mg/kg/min),Adapted from Lantus,(insulin glargine)EMEA,Summary of Product Characteristics.2002.,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,甘精胰岛素(,n=20),NPH,胰岛素(,n=20,),模拟,人体胰岛素生理分泌模式外源给入胰岛素的治疗方法，其目的在于强化控制血糖。,临床上可通过胰岛素多次注射法或胰岛素泵治疗来实现,。,强化治疗方案,时间,6AM,8AM,12N,6PM,10PM,2AM,800,600,400,200,胰岛素分泌,浓度,(pmol/min),正常,1型糖尿病,人体胰岛素分泌模式,Polonsky KS,et al.N Engl J Med,1996;334:777,0,胰岛素治疗后,NPH,胰岛素四次注射法,早餐,午餐,晚餐,R,R,R,低血糖反应,胰岛素的不良反应：,局部脂肪萎缩/脂肪增生,过敏反应,药物治疗,胰岛素治疗,按作用时间分类,超短效、短效、中效、长效,注射部位不同，吸收也不同；（腹部最快，臀部最慢）,不要频繁换注射部位，会导致吸收不均，因而血糖忽高忽低；,尽量避免在运动部位注射，通常因吸收较快，而导致低血糖；,注射后，如有出血，不要摩擦它，用消毒棉按在上面1-2分钟；,经常检查注射部位，如有肿块、硬块或表面疼痛等其它异常现象，请及时和医生护士联系；并不再这部位注射,；,胰岛素,保存方法：,避免高温及阳光照射,放在28度的冰箱中保存；,在从冰箱取出后，应放至室温再进行注射；,切勿将胰岛素放在冰箱的冷冻室内，一旦冷冻绝不能使用；,外出乘飞机时，一定不能托运，防止冰冻及破碎；,请时刻关注胰岛素的有效期,一、胰岛素强化治疗的优势,胰岛素泵药代动力学特点,提供基础胰岛素注射，占全天总量,40-50%,给药途径,T 1/2,胰岛素泵,13-20min,人体,6-8min,静脉,8-16min,皮下,2-4h,Adapted from Lepore et al.,Diabetes 2000,;49:2142-8.,基础胰岛素释放方式的有效性,甘精,NPH,皮下注射胰岛素,N=20 1,型糖尿病,均值,标准误,注射后的时间,(,小时,),30,25,20,15,10,5,180,150,120,90,60,30,04812162024,长效,CSII,pmol/l,U/ml,0.3U/,公斤体重,胰岛素泵的药代动力学优点,-,有效消除日间血糖波动,CSII vs.MDI,持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积,*,Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,CSII vs.MDI,使用短效,/,速效胰岛素，吸收变异率小,(,吸收的差异,3%,比,52%*),一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异,胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后的低血糖的危险,*,Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9,第,1,天,:,预期峰值,1,第,2,天,:,提前峰举例,2,0,胰岛素作用,(,峰值,),作用的小时数,6,12,18,24,第,3,天,:,延迟峰举例,胰岛素累积的结果,2,胰岛素泵的药代动力学优点,Insulin Pharmacodynamics are more Predictable with the Pump,Glargine,Pump,Detemir,NPH,Gold Standard,27%,46%,59%,Intrasubject Variability,in Pharmacodynamics,受试者间在药效学上的变异,Lepore,2000,Heise,2003,二、胰岛素泵强化治疗的临床优势,吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，,2006,年,2,月第,18,卷第,1,期,*,*,*,*,*治疗后两组比较,P,0.01,1652,例糖尿病患者分为,CSII,组（,827,例，其中,1,型,46,例）与,MDI,组（,825,例，其中,1,型,25,例）。治疗后,CSII,组血糖控制显著优于,MDI,组。,初发,2,型患者的短期泵治疗,理想,*,*,*,*,*,各时点血糖均显著下降，,P,0.01,张星光,;,吕肖锋,;,刘静,;,等,中国误诊学杂志，,2009,年,10,月第,9,卷第,30,期,20,例新诊断的,2,型糖尿病患者接受,CSII,治疗两周，治疗后多点血糖明显降低,（一）初发,2,型患者的短期泵治疗,理想,（一）胰岛素泵与多次皮下注射比较,理想,张星光,吕肖锋,焦秀敏，华北国防医药,2008,年,2,月第,20,卷第,1,期,胰岛素泵与皮下注射胰岛素对糖尿病鼻饲患者的临床效果观察,*两组比较,P0.05,（一）胰岛素泵与多次皮下注射比较,理想,GA,（,mmol/L,）,胰岛素泵强化治疗对糖化血清蛋白（,GA,）的影响,赵晶,吕肖锋,韩瑛，中国全科医学，,2010,13,（,9B,），,2940-2942.,达标时间,(,天,),6.93.2,3.00.9,6,5,4,3,2,1,0,7,8,9,陈彬，吕肖锋*，刘福平,中国热带医学,2010,10(7),889,912.,MDI,CSII,P0.001,（二）短期泵治疗与多次胰岛素注射的比较,快速,吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，,2006,年,2,月第,18,卷第,1,期,P,0.01,P,0.05,CSII,组比,MDI,更快的使血糖达标。,CSII,为,3,天左右，,MDI,需要一周以上。,（二）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较,快速,吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，,2006,年,2,月第,18,卷第,1,期,P,0.01,CSII,组低血糖发生比例显著低于,MDI,组。,（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较,安全,MDI,CSII,P0.001,低血糖,(%),5.08%,20,15,10,5,0,2.22%,血糖,4 mmolo/L,（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较,安全,张星光,吕肖锋,焦秀敏，华北国防医药,2008,年,2,月第,20,卷第,1,期,CSII reduces hypoglycemia,Events per hundred patient years,Bell Rudolph Boland Chase,Chantelau,E et al.,Diabetologia 1989,32:421-6.,Bode,BW et al.,Diabetes Care 1996,19:324-7.,Boland,EA et al.,Diabetes Care 1999,22:1779-84.,Chase HP,et al.,Pediatrics 2001,107:351-6.,Bell,DSH,et al,Endocrine Practice 2000,6:357-60.,N=56,Mean age 17,n=25,Mean age 14,N=55,Mean age 42,N=107,Mean age 36,（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较,安全,吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，,2006,年,2,月第,18,卷第,1,期,P,0.05,（四）短期泵治疗与多次胰岛素注射的比较,胰岛素用量少,（五）初发,2,型糖尿病短期泵强化治疗与多次皮下注射,更高缓解率,陈彬，吕肖锋*，刘福平,中国热带医学,2010,10(7),889,912.,138,例初发,2,型患者胰岛素泵强化治疗,2,周,缓解率（不需口服降血糖药治疗，血糖控制理想）,3,个月：,72.6%,6,个月,:67.0%,12,个月,:47.1%,24,个月,:42.3%,促进胰岛素第一时相分泌的恢复,（六）初发,2,型短期胰岛素泵强化治疗,带来长期血糖的控制,Weng JP,et al.,Lancet 371:17531760.2008,三、胰岛素泵胰岛功能的影响,图,1.CSII,组治疗前后,IVGTT,胰岛素分泌曲线（,n=19）,1,20,2,15,10,5,6,8,10,4,*,*,*,*,*,治疗前,治疗后,短期胰岛素泵强化治疗新诊断,2,型糖尿病胰岛,细胞功能的影响,短期泵治疗,改善,I,相胰岛素分泌,武晋晓；吕肖锋；焦秀敏；等，广东医学，,2009,年,5,月第,30,卷第,5,期,张星光,;,吕肖锋,;,刘静,;,等,中国误诊学杂志，,2009,年,10,月第,9,卷第,30,期,*,各时点胰岛素水平均显著上升，,P,0.01,*,*,*,*,*,20,例新诊断的,2,型糖尿病患者接受,CSII,治疗两周，治疗前后静脉葡萄糖耐量试验比较，发现治疗后胰岛素,I,相分泌显著恢复,短期泵治疗,改善,I,相胰岛素分泌,初发,2,型患者的短期泵治疗,改善,I,相胰岛素分泌,Weng JP,et al.,Lancet 371:17531760.2008,治疗前,治疗后,治疗后一年,CSII,MDI,OHA,Non remission,1400,1200,1000,800,600,400,200,-200,0,P0.0001,P=0.006,初发,2,型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改善,细胞功能，从而更好地控制血糖。,胰岛素急性相反应,(pmol/L.min),胰岛素泵强化前,胰岛素泵强化后,AIR,（,uU/ml,）,P,=0.010,武晋晓；吕肖锋；焦秀敏；等，广东医学，,2009,年,5,月第,30,卷第,5,期,29,例新诊断的,2,型糖尿病患者接受,CSII,治疗两周，治疗后,AIR,水平显著提高,AIR,：,Acute Insulin Response,急性胰岛素反应,短期胰岛素泵治疗,提高,AIR,水平,HOMA-,赵晶,吕肖锋,韩瑛，中国全科医学，,2009,13,（,9B,），,2940-2943.,短期泵治疗,改善,细胞功能,p0.01,P,0.01,方堃；吕肖锋，现代生物医学进展，,2008,年第,8,卷第,1,期,短期胰岛素泵治疗,改善胰岛素抵抗,胰岛素抵抗指数,HOMA IR=(FINSFPG)/22.5,，正常值为,1,四、胰岛素泵强化治疗的其他优势,P,0.01,方堃；吕肖锋，现代生物医学进展，,2008,年第,8,卷第,1,期,63,例新诊断的,2,型糖尿病患者接受,CSII,治疗两周，治疗后胰岛素抵抗与血清,C,反应蛋白水平显著改善,（一）短期胰岛素泵治疗,降低,CRP,水平,治疗前后,MDA,比较,139,（二）短期胰岛素泵治疗,降低氧化应激水平,MDA,（丙二醛）：,反映机体内脂质过氧化的程度及细胞损伤的程度的指标。,P,0.05,赵晶,吕肖锋,韩瑛，中国全科医学，,2010,13,（,9B,），,2940-2942.,（三）短期胰岛素泵治疗,降低血内脏脂肪素水平,P,0.05,内脏脂肪素（,GA,）,mmol/L,韩瑛，吕肖锋，赵晶等，,2010,，,48,（,21,），,6-8.,（四）短期泵强化治疗可显著改善初诊,2,型糖尿病患者内皮依赖性舒张功能（,FMD,）,牛鑫鑫,吕肖锋,高宇等，中国全科医学，,2010,13,（,12B,），,3967-3970.,五、小 结,胰岛素泵治疗与多次皮下注射相比,血糖水平更理想,快速达标,安全达标,减少胰岛素用量,改善胰岛,细胞功能更好,减轻胰岛素抵抗更有效,恢复第一时相分泌更明显,对新患糖尿病更长的血糖缓解时间,更有效：,降低,CRP,水平,降低氧化应激,降低血内脏脂肪素水平,内皮依赖性舒张功能,胰岛素泵治疗与多次皮下注射相比,胰岛素泵适应症,1.,短期,胰岛素,泵治疗的适应症,原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用，也可有更多获益：,1,）,1,型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，在住院期间可以通过胰岛素泵治疗稳定血糖控制、缩短住院天数和为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据,2,）需要短期胰岛素治疗控制高血糖的,2,型糖尿病患者,3,）糖尿病患者的围手术期血糖控制,4,）应激性高血糖患者的血糖控制,5,）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,不宜短期应用胰岛素泵治疗者,酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷或伴有严重循环障碍的高血糖者不推荐胰岛素泵治疗。,2.,长期胰岛素泵治疗的适应症,需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，以下人群获益更多：,1,型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的,2,型糖尿病患者，特别是：,血糖波动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；,无感知低血糖者；,频发低血糖者；,黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；,作息时间不规律，不能按时就餐者；,要求提高生活质量者；,胃轻瘫或进食时间长的患者,不宜长期应用胰岛素泵治疗者,不需要长期胰岛素治疗者；,对皮下输液管过敏者；,不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；,患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；,有严重的心理障碍或精神异常者；,无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者,胰岛素泵基础量调整方法,胰岛素泵应用胰岛素的日总量,患者体重低于标准体重,10%,：,T,体重（,Kg,）,0.580%,患者体重是标准体重：,T,体重（,Kg,）,0.680%,患者体重超标,10%,时：,T,体重（,Kg,）,0.780%,患者体重超重,20%,以上：,T,体重（,Kg,）,0.880%,，,同时考虑胰岛素抵抗,根据体重计算,一日总量体重,kg,（,0.440.8,）,(80%-90%),根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）,一日总量用泵前胰岛素用量,(80%-90%),根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）,一日总量用泵前胰岛素用量或适当增加,胰岛素泵用量分配方法,80-90%,基础量,餐前量,每小时基础率,早,中,晚,用泵前总量,用泵总量,5,0%,5,0%,40%,30%,30%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%用于餐前量,，40%,用于基础率。,CSII,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前,23,小时（短效胰岛素）或,1,小时（超短效胰岛素）,黎明现象，可将基础率加倍，特别是,5am7am,，,胰岛素剂量甚至可从凌晨,3,：,00,开始。,考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率。,每次调整基础率应增加或减少,0.1u0.4u/,小时,例如：,2,型患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨,1,点开始下降，这时应该在,10,点或,11,点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低,0.2U0.4u,逐步达到目标。,临床上基础率常从,3,6,段开始,胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键,成人初设基础量是胰岛素泵日用量的,50%,基础率设定方法（一）,系数法,正常人基础胰岛素分泌,两个峰时：,5:00-7:00,16:00-18:00,两个谷时：,11:00-14:00,23:00-2:00,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,正常中国人基础胰岛素分泌的特点设立,6,段基础率模式,基础率的设置会提前,1-2h,基础率设定方法,（一）系数法,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,0.,6x,1.2X,X,X+/-0.1,1.1X,0.8,X,x,=,24小时基础总量（,u）,24小时（,h）,（,x,表示平均每小时基础率）,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,CSII,初始每日基础率计算,举例,关某：,男，47岁，2型,DM.6,年，体重91,Kg,身高180,cm，,每日注射,胰岛素4,4,U，,两短两中治疗不理想后带泵。,确定带泵日总量,44,U，,基础率给予4,4,502,2,U,根据血糖监测结果给该患基础率设置成,6,段：,计算每小时基础率：,R=,2,2,U 24,0,.,9,U/h,因夜间代谢率,较低，给予较低的基础率，黎明时受升糖激素影响，,可将基础率增加，因此,6,段基础率分布设为,经过7天血糖监测调整，该患最终使用6段基础率，空腹血糖达标，基础总量用短效胰岛素29.0,U。,0:00-3:00：0.,6,0.9,u/h=0.5,3:00-9:00:1.2,0.9,u/h=1.1,9:00-12:00:1.0,0.9,u/h=0.9,12:00-16:00：0.9,0.9,u/h=0.8,16:00-20:00：1.1,0.9,u/h=1.0,20:00-24:00:0.8,0.9,u/h=0.7,CSII,基础率调整过程,举例,关某：男，,47,岁，,2,型,DM.6,年，体重,91Kg,身高,180cm,，,每日注射胰岛素,44U,，两短两中治疗不理想后带泵。使用短效胰岛素。血糖控制要求达到理想目标。早餐,7,：,00,；午餐,12,：,00,，晚餐,18,：,00,0:00-3:00,：,0.5 u/h,3:00-9:00:1.1,9:00-12:00:0.9,12:00-16:00,：,0.8,16:00-20:00,：,1.0,20:00-24:00:0.7,经过,7,天血糖监测调整，该患最终使用,6,段基础率，空腹血糖达标，基础总量用,29.6U,。,基础率设定方法（二）,查表表,基础率设定方法,（二）：,基础量分6段参考,基础量总量,(,u),时间段,6,8,10,12,14,16,18,