2025年临床医学病例判断题理论试题.doc

2025年临床医学病例判断题理论试题

一、病例分析选择题（每题 5 分，共 30 分）
1. 患者，男，25 岁。发热、咳嗽 3 天，体温最高 39.5℃，咳嗽为干咳，伴右侧胸痛。查体：右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。胸部 X 线片示右肺下野大片状阴影。血常规：白细胞 12×10⁹/L，中性粒细胞 0.85。最可能的诊断是（ ）
A. 肺炎链球菌肺炎
B. 葡萄球菌肺炎
C. 支原体肺炎
D. 病毒性肺炎
答案：A
解析：肺炎链球菌肺炎起病急骤，高热、咳嗽、咳痰，可伴有胸痛，X 线表现为大片炎症浸润阴影或实变影，血常规白细胞及中性粒细胞升高，该患者符合肺炎链球菌肺炎表现。葡萄球菌肺炎多高热、脓血痰；支原体肺炎多为刺激性干咳，X 线表现多样；病毒性肺炎多无明显咳痰，白细胞多正常或降低。
2. 患者，女，32 岁。反复上腹痛 2 年，近 1 周加重。疼痛以空腹时明显，进食后可缓解。胃镜检查见十二指肠球部溃疡。该患者疼痛的特点是由于（ ）
A. 胃酸刺激溃疡面
B. 胃蛋白酶刺激溃疡面
C. 胆汁反流刺激溃疡面
D. 幽门螺杆菌感染
答案：A
解析：十二指肠溃疡疼痛特点为空腹痛，疼痛原因主要是胃酸分泌过多刺激溃疡面。胃蛋白酶、胆汁反流、幽门螺杆菌感染也与溃疡发病有关，但不是疼痛特点的直接原因。
3. 患者，男，68 岁。有高血压病史 10 年，突发头痛、呕吐、左侧肢体无力半天。查体：血压 180/100mmHg，嗜睡，左侧肢体肌力 0 级，左侧巴氏征阳性。头颅 CT 示右侧基底节区高密度影。最可能的诊断是（ ）
A. 脑出血
B. 脑梗死
C. 短暂性脑缺血发作
D. 蛛网膜下腔出血
答案：A
解析：患者有高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体无力，头颅 CT 示高密度影，考虑脑出血。脑梗死 CT 早期多无明显改变；短暂性脑缺血发作症状持续时间短，CT 无异常；蛛网膜下腔出血 CT 表现为脑沟、脑池高密度影。
4. 患者，女，45 岁。甲状腺肿大 2 年，有时心悸、多汗。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，未闻及血管杂音。甲状腺功能检查：FT₃、FT₄升高，TSH 降低。最可能的诊断是（ ）
A. 单纯性甲状腺肿
B. 甲亢
C. 甲减
D. 亚急性甲状腺炎
答案：B
解析：患者甲状腺肿大，伴有心悸、多汗，甲状腺功能检查 FT₃、FT₄升高，TSH 降低，符合甲亢表现。单纯性甲状腺肿甲状腺功能正常；甲减表现为 FT₃、FT₄降低，TSH 升高；亚急性甲状腺炎多有疼痛等表现。
5. 患者，男，56 岁。反复蛋白尿、水肿 5 年，近日乏力、恶心、呕吐。查体：贫血貌，血压 180/110mmHg，血肌酐 800μmol/L。最可能的诊断是（ ）
A. 慢性肾小球肾炎
B. 急性肾衰竭
C. 慢性肾衰竭
D. 高血压肾病
答案：C
解析：患者有反复蛋白尿、水肿 5 年，现出现乏力、恶心、呕吐、贫血、高血压、血肌酐升高，考虑慢性肾衰竭。慢性肾小球肾炎病史较长，逐渐发展为肾衰竭；急性肾衰竭起病急；高血压肾病多有长期高血压病史。
6. 患者，女，28 岁。新婚 3 个月，未避孕未孕。月经周期正常，经量中等。妇科检查未见异常。男方精液检查正常。为明确不孕原因，首选的检查是（ ）
A. 输卵管通畅检查
B. 性激素检查
C. 基础体温测定
D. 超声监测卵泡发育
答案：A
解析：对于未避孕未孕的年轻夫妇，女方妇科检查正常，男方精液正常，首先应检查输卵管是否通畅，因为输卵管因素是女性不孕的常见原因之一。性激素检查、基础体温测定、超声监测卵泡发育可进一步评估内分泌及排卵情况，但不是首选。

二、病例诊断填空题（每题 4 分，共 20 分）
1. 患者，男，40 岁。发热、咳嗽、咳痰 1 周，痰液呈砖红色胶冻状。最可能的诊断是________________。
答案：克雷伯杆菌肺炎
解析：克雷伯杆菌肺炎痰液特征为砖红色胶冻状。
2. 患者，女，55 岁。上腹部隐痛 3 个月，进食后加重，体重减轻 5kg。胃镜检查见胃窦部黏膜粗糙，呈颗粒状，质硬，触之易出血。病理检查确诊为胃癌。该患者胃癌的病理类型最可能是________________。
答案：腺癌
解析：胃癌最常见的病理类型是腺癌，该患者胃镜表现符合腺癌特点。
3. 患者，男，20 岁。突发右下腹疼痛 1 天，伴恶心、呕吐。查体：右下腹压痛、反跳痛明显，肌紧张。血常规：白细胞 15×10⁹/L，中性粒细胞 0.90。最可能的诊断是________________。
答案：急性阑尾炎
解析：患者突发右下腹疼痛，有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞及中性粒细胞升高，考虑急性阑尾炎。
4. 患者，女，35 岁。面部红斑伴关节疼痛 2 个月。实验室检查：抗核抗体阳性，抗双链 DNA 抗体阳性。最可能的诊断是________________。
答案：系统性红斑狼疮
解析：抗核抗体阳性、抗双链 DNA 抗体阳性对系统性红斑狼疮有重要诊断意义。
5. 患者，男，72 岁。排尿困难 3 年，加重 1 周。直肠指检前列腺增大，质地硬，表面不光滑。最可能的诊断是________________。
答案：前列腺癌
解析：老年男性排尿困难，前列腺增大、质地硬、表面不光滑，高度怀疑前列腺癌。

三、病例分析简答题（每题 10 分，共 20 分）
1. 简述肺炎链球菌肺炎的治疗原则。
答案：
（1）抗感染治疗：首选青霉素 G，对青霉素过敏者可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等。
（2）支持治疗：卧床休息，多饮水，给予易消化食物，高热者给予退热治疗，有缺氧表现者给予吸氧等。
（3）并发症处理：如感染性休克等，应积极抗休克治疗，包括补充血容量、应用血管活性药物等。
解析：肺炎链球菌肺炎治疗关键是抗感染，同时要注意支持治疗维持患者一般状况，出现并发症需针对性处理。
2. 简述消化性溃疡的并发症及治疗要点。
答案：
并发症：
（I）出血：是最常见并发症，表现为呕血、黑便等，治疗包括抑制胃酸分泌、内镜下止血等。
（2）穿孔：突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，治疗需禁食、胃肠减压、手术等。
（3）幽门梗阻：呕吐大量宿食，治疗包括胃肠减压、纠正水电解质紊乱、必要时手术。
（4）癌变：少数胃溃疡可发生癌变，需定期复查胃镜。
治疗要点：
（1）抑制胃酸分泌：常用质子泵抑制剂或 H₂受体拮抗剂。
（2）保护胃黏膜：如铋剂、铝碳酸镁等。（3）根除幽门螺杆菌：采用质子泵抑制剂或铋剂联合抗生素治疗。
解析：消化性溃疡并发症多样，治疗需针对不同并发症及溃疡本身进行综合处理，抑制胃酸、保护黏膜及根除幽门螺杆菌是关键治疗措施。

四、病例诊断论述题（15 分）
患者，男，65 岁。反复咳嗽、咳痰 20 年，加重伴喘息 3 天。20 年来每年冬季发作，持续 2 - 3 个月。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在干啰音及哮鸣音。血常规：白细胞 12×10⁹/L，中性粒细胞 0.80。胸部 X 线片示双肺纹理增粗紊乱。肺功能检查：FEV₁/FVC＜70%，FEV₁占预计值的 50%。请诊断该患者的疾病，并阐述诊断依据及治疗原则。
答案：
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
诊断依据：
（1）反复咳嗽、咳痰 20 年，每年冬季发作，持续 2 - 3 个月，符合慢性支气管炎表现。
（2）查体桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在干啰音及哮鸣音，提示肺气肿。
（3）肺功能检查 FEV₁/FVC＜70%，FEV₁占预计值的 50%，提示气流受限不完全可逆，符合慢性阻塞性肺疾病诊断。此次加重伴喘息 3 天，所以为急性加重期。
治疗原则：
（1）控制感染：根据病原菌选用敏感抗生素。
（2）支气管舒张剂：如β₂受体激动剂、茶碱类等。
（3）止咳祛痰：使用止咳祛痰药物。
（4）糖皮质激素：病情严重时可加用糖皮质激素。
（5）氧疗：有低氧血症者给予吸氧。
解析：根据患者长期咳嗽、咳痰病史，结合体征及肺功能检查诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期。治疗需综合控制感染、缓解气道痉挛、改善症状及氧疗等措施。

五、病例治疗方案设计题（15 分）
患者，女，22 岁。因“发热、咽痛、乏力 3 天，皮肤瘀点、瘀斑 1 天”入院。查体：体温 38.5℃，贫血貌，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨压痛（+），肝脾肋下未触及。血常规：血红蛋白 70g/L，白细胞 2×10⁹/L，血小板 20×10⁹/L。骨髓穿刺检查：骨髓增生极度活跃，原始细胞占 85%，过氧化酶染色阴性，糖原染色阳性且呈块状。请设计该患者的治疗方案。
答案：
（1）支持治疗：
- 输血：纠正贫血，改善患者一般状况。
- 预防感染：注意隔离，加强口腔、皮肤护理，必要时使用抗生素预防感染。
- 止血：避免外伤，必要时可使用止血药物。
（2）化疗：
- 诱导缓解治疗：根据患者情况选用合适的化疗方案，如 VDLP 方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）。
- 缓解后治疗：缓解后需进行巩固强化治疗及维持治疗，以提高长期生存率。
（3）其他治疗：
- 可考虑造血干细胞移植：如有合适供者，在缓解后进行造血干细胞移植，有可能根治疾病。
解析：患者骨髓原始细胞比例高，结合检查考虑急性淋巴细胞白血病。治疗需先进行支持治疗维持患者状态，然后通过化疗诱导缓解，缓解后进一步巩固强化及维持，有条件可进行造血干细胞移植。