糖尿病介绍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的定义,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。,糖尿病已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡原因！,糖 尿 病 的 分 型,WHO,1999,概,述,1 型糖尿病,胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏,免疫介导，特发性,2 型糖尿病,胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌不足,其他类型糖尿病,遗传性B细胞功能缺陷 MODY（1-3)，线粒体糖尿病,遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等,胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病,内分泌疾病 肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤,药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，,苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等,感染 先天性风疹、巨细胞病毒等,免疫介导的罕见疾病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等,某些遗传疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn.,Huntington,舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,2,型糖尿病（,1,）,占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定上,最不明确的一个类型,2,型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌,缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示,2,型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从,2,型范围中分出归入其他类型,2,型糖尿病（,2,）,2,型糖尿病多于成年尤其是,40,岁以上起病，多,数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查现,患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖,),常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复,杂，尚需研究,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),或 者,空腹血浆葡萄糖浓度,126mg/dl（7.0mmol/L),或 者,OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,目 标 与 原 则,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；,防止或延缓并发症的发生与发展；,维持良好的健康状态和劳动能力；,保障儿童的正常生长发育；,延长寿命，降低死亡率,。,早期、终身、综合、个体化,治,疗,治,疗,目 标 与 原 则,糖代谢控制目标,理 想 尚 可 差,FBS（mmol/L）,4.45.6 7.0 10.0,2,o,BS（mmol/L）4.47.8 10.0 10.0,HbA1,C,（%）6.2 6.28.0 8.0,治,疗,定 期 监 测,平时坚持监测尿糖情况,每月至少进行 1 次 FBS和 2,o,BS测定，测量血压,每 23月测定 1 次 HbA1C,每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,治,疗,定 期 监 测,平时坚持监测尿糖情况,每月至少进行 1 次 FBS和 2,o,BS测定，测量血压,每 23月测定 1 次 HbA1,C,每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,2014-4-5,12,糖尿病的治疗原则,五驾马车,：,DM,教育,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,糖尿病教育,糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控,制的基本知识,在医务人员的指导下坚持合理的治疗,生活应有规律,养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食，,注意个人卫生,预防各种感染,治,疗,饮 食 治 疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行,。,控制原则：,根据理想体重计算每日的生理所需热量,理想体重（kg）=身高（cm）105,控制目标：,体重维持在理想体重的5%左右,热量标准：,体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：,休 息 轻体力 中度体力 重体力,热卡,（千卡）,2530 3035 3540 45,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性,疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。,治,疗,15,药物治疗,降糖药物包括：,口服降糖药,胰岛素,16,口服降糖药适应证,用于治疗2型糖尿病,饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者,2025/10/11 周六,口服降糖药物,分类,促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类、,DPP-,抑制剂,非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、,-,糖苷酶抑制剂,在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗,常需要不同作用机制的口服药联合治疗,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛,B,细胞分泌胰岛素,可与,B,细胞膜上的,SU,受体特异性结合关闭,K+,通道，使膜电位改变开启,Ca+,通道，细胞内,Ca+,升高，促使胰岛素分泌,外周作用,减轻肝脏胰岛素抵抗,减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类的适应症和禁忌症,适应症：,2,型糖尿病（肥胖型）,禁用或慎用：,磺脲类药物过敏，,1,型糖尿病,肝肾功能不全,急性并发症,妊娠,应急状态,严重感染,磺脲类药物,不良反应,使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者,体重增加,注意事项,肾功能轻度不全者可选用格列喹酮,依从性不好者可选择每日一次服用的药物,磺脲类分类,第一代磺脲类,甲磺丁脲,(tolbutamide),氯磺丙脲,(chlorpropamide),第二代磺脲类,格列苯脲,(glibenclamide),格列齐特,(gliclazide),（达美康）,格列吡嗪,(glipizide),格列喹酮,(gliquidone),（糖适平）,第三代磺脲类,格列美脲,(glimepiride,),（亚莫利，万苏平）,主要品种,：,那格列奈（唐力），瑞格列奈（诺和龙）米格列 奈,与磺脲类不同：,结合位点不同，不进入,细胞内,。代谢特点：吸收快，达峰,时间短，半衰期短，大部分从粪胆途径排泄。,副作用：低血糖较磺脲类轻，体重增加,非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）,双胍类药物,种类,苯乙双胍，少用,二甲双胍（格华止）,作用机理,减少肝脏葡萄糖的输出，促进无氧酵解,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,降低脂肪和葡萄糖的氧化,增加小肠葡萄糖的转换,双胍类药物,其他作用：,减少肥胖,2,型糖尿病患者心血管事件和死亡率,防止或延缓,IGT,向糖尿病的进展,降低体重,不良反应,:,胃肠道反应,乳酸酸中毒（罕见）,适应症和禁忌症,适应症：,肥胖,2,型糖尿病首选,禁忌症：,糖尿病合并急性并发症,孕妇和哺乳期,肝肾功能不全,充血性心力衰竭、休克等缺氧状态,急性感染、大手术等应急状态,双胍类药物,注意事项,与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险,禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。,使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性,133umol/L,，女性,124umol/L,或肾小球滤过率,176.8umol/l,18,岁以下，妊妇，哺乳期,噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂）,主要药物,：,罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮,作用机制：,促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性,降糖效力：,HbA1c,下降,1%-1.5%,噻唑烷二酮类药物,不良反应,:,体重增加、水肿,增加心衰风险,单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险,国外已退市，如需使用需告知其风险,禁忌症：,1,型糖尿病，心功能不全，骨折，严重骨质疏松,二肽基肽酶,IV,抑制剂（,DDP-IV,）,剂型：西格列丁（捷诺维）,沙格列丁，维格列丁,单独使用不增加低血糖风险，不增加体重，可与其他口服药物联用,不良反应：上感，头痛，鼻咽炎，咳嗽，便秘，尿路感染,GIP-I,受体激动剂,艾塞那肽（百泌达）,GLP-I,模拟剂,利拉鲁肽（诺和力）,GLP-I,类似物,不良反应：胰腺炎风险,钠葡萄糖,2,型转运体抑制剂（,SGLT,2,）,口服药（坎格列净，卡格列嗪）,新型药,2013,美国,FDA,批准上市,肾性糖尿病,老年糖尿病用药注意事项,70,岁慎用二甲双胍、,80,岁禁用二甲双胍,有心功能不全避免塞唑烷二酮类,避免用长效促泌剂（格列本脲）,可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂,（磺酰脲类、非磺酰脲类）,-,糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,各种口服降糖药比较,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,二甲双胍,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,GLP-1,受体激动剂,生活方式干预,一线药物治疗,基础胰岛素,或,预混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,主要治疗路径,备选治疗路径,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或,DPP-IV,抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-IV,抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标,(HbA,1c,7.0%),，则进入下一步治疗,或,胰岛素治疗,糖尿病患者理想的胰岛治疗,理想的胰岛素治疗应该,接近生理性胰岛素分泌的模式,，,包括,基础胰岛素,和,餐时胰岛素,两部分的补充。,理想的,基础胰岛素,的作用应该能,覆盖全天24小时,，,无明显,峰值,，避免空腹和餐前低血糖。,餐时胰岛素,注射后能在,进餐后30分钟左右达到峰值,，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能,在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平,，避免下餐前出现低血糖,。,生理性胰岛素分泌：,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin(,U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素,胰岛素分类小结,速效胰岛素类似物 如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素,短效人胰岛素 如：诺和灵,R,优泌林R,餐时胰岛素,基础胰岛素,长效胰岛素类似物 如：地特胰岛素,甘精胰岛素,中效人胰岛素 如：诺和灵,N，,优泌林N,预混胰岛素,胰岛素类似物 如：诺和锐,30，,优泌林25,预混人胰岛素 如：,诺和灵,30R，,优泌林 70/30，,诺和灵,50R,2025/10/11 周六,预混胰岛素,一、预混胰岛素类似物：超短效人胰岛素类似物,+,中效胰岛素（餐前即刻注射）,包括：诺和锐,30/50,，优泌乐,25/50,二、预混人胰岛素：短效人胰岛素,+,中效胰岛素（餐前,30,分钟注射）,包括：诺和灵,30R/50R,，甘舒霖,30R/50R,优思灵,30R,诺和锐,诺和灵30R,诺和笔,优泌乐,优泌乐25,笔式胰岛素注射器（优泌乐笔）,优思灵30R,联邦笔（优思灵笔）,甘舒霖,甘精胰岛素,秀霖笔,甘精胰岛素,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,（小时）,速效胰岛素类似物的优越性,起效快,餐后血糖控制优于人胰岛素,餐前立即注射，疗效稳定,不影响患者正常生活,迅速恢复到基础胰岛素水平,减少低血糖的发生,2025/10/11 周六,胰 岛 素 治 疗,适 应 症,1 型糖尿病,糖尿病急性并发症,合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性,心机梗塞、脑血血管意外,外科围手术期,妊娠与分娩,经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者,继发性糖尿病,营养不良相关性糖尿病,治,疗,2025/10/11 周六,胰岛素强化治疗,一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围,每日两次预混胰岛素,（特别在,HbA1c,高的人 群）或三次,预混胰岛素 类似物,每日多次胰岛素,（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）,（三短一长或中）,胰岛素泵,2025/10/11 周六,胰岛素强化治疗适应症,IIT,主要适应,1,型病人,全胰切除的继发性,DM,妊娠期糖尿病,在理解力和自觉性高的,2,型,DM,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.,有严重低血糖危险增加的病人,例如,:,最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、,Addison,氏病、,b,阻滞剂治疗者、垂体功能低下者,2.,幼年和高年龄患者,3.,有糖尿病晚期并发症者,(,已行肾移植除外,),4.,有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况,5.,酒精中毒和有药物成瘾者,6.,精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗的最终目标,持续保持血糖水平正常或接近正常,A1C 6.5%(ADA 7%),PG2h140mg/dl,避免急性并发症,低血糖,高血糖,DKA,尽可能地避免或减少慢性并发症的出现,伴随慢性疾病的最佳生活质量,2025/10/11 周六,1,型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化,开始胰岛素剂量为,0.5-1U/,公斤,(,体重,)/,天,每,3-4,天逐渐调整,2-4,单位,直到血糖滿意控制,注意,:,1.,初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品,2.,注意夜间低血糖，睡前加餐,3.,注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药,4.,运动前进餐，饮食、运动要定时定量,5.,感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗,。,6.,进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒,7.,应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,2025/10/11 周六,胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,长效类似物,+,短效胰岛素,or,速效类似物,中效胰岛素,+,短效胰岛素,or,速效类似物,2025/10/11 周六,胰岛素强化治疗方案,三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前NPH,或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+睡前NPH,起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day,剂量分配,早餐前20-45%,午餐前 20-30%,晚餐前20-30%,睡前N 20-30%,2025/10/11 周六,胰岛素强化治疗方案,血糖监测,全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）,调整剂量,每次调整量在2-4 units，,全日调整 10,mmol,/L,HbA1c 9.5%,2025/10/11 周六,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足,改善胰岛素敏感性,改善内源性胰岛素分泌,抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出,降低葡萄糖对,-,细胞的毒性作用,胰岛素治疗的副作用,体重增加,低血糖,加速动脉粥样硬化,?,胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,长效类似物,+,短效胰岛素,or,速效类似物,中效胰岛素,+,短效胰岛素,or,速效类似物,每日两次预混胰岛素（类似物）或三次预混胰岛素 类似物,2025/10/11 周六,胰岛素强化治疗方案,开始胰岛素剂量为,0.4-1U/,公斤,(,体重,)/,天,每,3-4,天逐渐调整,2-4,单位,直到血糖滿意控制,2025/10/11 周六,需要同时补充基础及,餐时胰岛素,中国2型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率相对较小,中国T2DM患者,细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出,中国T2DM患者开始胰岛素治疗时，HbA,1c,水平较高，,细胞功能很差,需要同时控制空腹,及餐时血糖,诺和灵30R或锐,30同时,提供基础及餐时,胰岛素，更适合,中国T2DM患者,诺和灵,30R,或锐,30,适合中国,T2DM,的胰岛素起始治疗方案,2025/10/11 周六,影响剂量的因素,内因,1.1,型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，,补充生理量胰岛素即可满足需要。,有的蜜月期，所需剂量可明显减少。,2.2,型糖尿病,在感染等应激情况时，,有胰岛素抵抗，需量较多。,2025/10/11 周六,3.,肥胖的,2,型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。,4.,动物胰岛素可产生抗体。,5.,孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。,影响剂量的因素,2025/10/11 周六,6.,肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，,胰岛素用量减少。,7.,高血糖毒性，使开始胰岛素用量增,加，以后减少。,8.,黎明现象，血皮质醇、生长激素等,分泌，使空腹血糖升高。,9.Somogyi,现象，低血糖后反应性高,血糖，胰岛素用量不增反减。,影响剂量的因素,2025/10/11 周六,外因,1.,精神因素：精神刺激后，,CA,升高，,T,3,T,4,升,高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。,2.,运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动,促进糖利用。,3.,进食时间、数量及质量。,4.,药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利,尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。,降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,2025/10/11 周六,强化治疗的益处,强化的监测,强化的治疗,有利于,血糖控制,血压控制,可减少糖尿病并发症的发生危险,2025/10/11 周六,胰岛素泵的使用,尽早使用胰岛素泵，可改善胰岛功能,合并微循环障碍（如,DKA,）时，不能应用胰岛素泵，需经脉应用胰岛素,要求监测八次血糖,早餐前,BG,中餐前,BG,晚餐前,BG,睡前,BG,早餐后,2,小时,BG,中餐后,2,小时,BG,晚餐后,2,小时,BG,凌晨,3,点,BG,79,根据,CSII,控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标：,空腹：,4.4-6.1mmol/L,老年人,7mmol/L,餐前：,4.4-7.8mmol/L,餐后,2,小时：,4.4-8mmol/L,老年人,5mmol/L,合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：,5.6-8.9mmol/L,怀孕时：餐前：,5.6mmol/L,餐后,2,小时：,=6.7mmol/L,根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）,一日总量用泵前胰岛素用量,(70%-100%),根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳）,一日总量用泵前胰岛素用量或适当增加,CSII,初始每日胰岛素总量计算,根据体重计算（尚未使用胰岛素）,1DM:,一日总量体重,kg0.4-0.5,2DM:,一日总量体重,kg0.5-0.8,81,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%,用于餐前量，,40%,用于基础率。,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,体重,x 0.4,0.8,用泵总量,50%,50%,40%,30%,30%,用泵前总量,70%,100%,基础率总量,/24,82,用泵前总量：,40u,用泵的起始剂量：,36u,总基础量：,18u,总餐前量：,18u,每小时基础率：,0.75u/h,早：,7.2u,中：,5.4u,晚：,5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,举 例,83,如何设置初始基础率？,一段法,多段法,84,多段,-,六段法（系数法）,短效胰岛素：,X,是每小时平均基础率,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00,速效胰岛素：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00,85,六段法举例,患者孟某，体重,72KG,，用泵短效胰岛素总量,44u/d,基础率总量,22,，每小时基础率,0.9u,分段如下：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X,0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7,0:00 3:00 8:00 12:00,16:00,20:00,24:00,实际基础率总量为,21u,86,如何调回多点注射,一天注射,4,次胰岛素,一天注射,2,次胰岛素,早餐前注射量,（短效）,：,用泵时早餐前大剂量,+,（,6am-11am,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,中餐前注射量,（短效）,：,用泵时中餐前大剂量,+,（,11am-5pm,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,晚餐前注射量,（短效）,：,用泵时晚餐前大剂量,+,（,5pm-10pm,基础量总和），再增加,10%-20%,的量,睡前注射量,（中效）,：,10pm-6am,基础量总和，再增加,10%-20%,的量,一天注射,4,次胰岛素,一天注射,2,次胰岛素,早餐前注射量,:,用泵时早餐前量,+(6am-6pm,基础量总和,)+,用泵时中餐前量,（短效）,（中效）,（中效）,+,增加,10%-20%,的量,晚餐前注射量,：,用泵时晚餐前量,+(6pm-6am,基础量总和,)+,增加,10%-20%,的量,（短效）,（中效）,注：看一看短效与中效的比例，,1:2,为,30R,、,1:1,为,50R,将学到的应用在实践中,!,优化血糖管理,谢,谢,