肺结核诊疗新技术讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核诊疗新技术,内容,二、,生化检测,三、细胞免疫学检测,一、微生物学检测,四、分子生物学检测,呼吸医生的尴尬？,先抗炎？,再抗痨？,实在不行，上化疗？,你懂的！,TB,的诊断有时有多难！,病原学检测是诊断,TB,最重要的依据，,但据,2013,年,WHO,统计，,仅有,58%,的,TB,患者有病原学依据。,前言,早期准确诊断,是结核病,(TB),患者得以及时治疗的关键。,目前的,TB,诊断水平仍然薄弱。,据世界卫生组织,(WHO),估算，,2012,年的,860,万新发,TB,患者中，仅登记了,570,万，还有,217.5,万,(25.3%),未被发现,(,漏诊,),。,提高诊断技术则是发现患者，减少误诊、漏诊的核心。,10/3/2025,一、微生物学检测,包括涂片染色镜检、结核分枝杆菌,(MTB),分离培养、,MTB,药敏和菌种鉴定等。,染色涂片法是临床上最便捷快速的诊断方法，但敏感度偏低，发达国家可检出,50%,的活动性肺结核，我国检出率一般约为,30%,，且无法区别非,MTB(Mycobacterium tuberculosis ),。,MTB,分离培养是确诊,TB,最重要的依据，不仅能取得病原学结果，还能进一步进行药敏检测，指导治疗。,目前常用的细菌培养基包括,Lowenstein-Jensen,固相培养基,(L-J,法,),和,Middlebrook 7H9 7H11,液体培养基。固相培养基价格低，但耗时长，需要,48,周取得结果，加上菌种鉴定的时间耗时更长。基于,BACTEC MGIT 960,、,BacT/Alert 3D,系统的液体培养基检测速度有明显提高,(14,周,),，但费用较高。,一、微生物学检测,1.1 MTB,快速培养法,BACTEC MGIT 960,系统采用荧光增强原理，在培养管底部包埋对氧气浓度高度敏感的指示剂，通过检测氧气浓度变化以监测培养管内,MTB,的生长状态。阳性标本检出时间相对较短，平均为,9 d,，后续菌种鉴定及药敏试验时间平均为,4 d,。,BACTEC MGIT 960,系统为目前国际通行培养标准，培养阳性率较固体培养法高出,10%,左右，检测界限,10,个菌落形成单位,(CFU)/mL,。,BacT/Alert 3D,系统采用比色法原理，通过监测预处理标本中产生,CO2,与标本瓶中初始的,CO2,相比较，判断是否存在,MTB,生长。同时可以进行药敏检测。理论上培养速度较,L-J,法和,BACTEC MGIT 960,系统更快,(622 d),。,1.2,直接显微镜检技术,(MODS),工作原理依据于,MTB,在液体培养基中生长会出现特征性的索状结构，该结构可以通过倒置显微镜观察到。检测呼吸道标本中是否存在,MTB,的敏感度为,97.5%,，特异度为,94.4%,，出现阳性结果的中位时间约为,8 d,该方法无需昂贵的设备，简单，相对快速。,二、生化检测,TB,的生化检测主要包括腺苷脱氨酶,(ADA),、乳酸脱氢酶,(LDH),、血管紧张素转化酶,(ACE),等酶学检测。此类方法简单快速，适用于,TB,早期诊断及鉴别诊断，但由于缺少结核特异性的酶标而无确诊价值。,2.1 ADA,ADA,是嘌呤核苷代谢中重要的酶。胸,(,腹,),腔积液,ADA,检测对结核性胸,(,腹,),膜炎鉴别诊断有重要意义，胸,(,腹,),腔积液,ADA,浓度以,45U/L,为界，结核性大多超过此值，特异度及敏感度超过,80%,。胸,(,腹,),腔积液,ADA,与血清,ADA,比值,1,更倾向结核性积液。而对于癌性及非特异性积液，其比值一般,8U/L,，而后两者一般正常，,ADA,浓度,8U/L,。结核性脑膜炎 表明，将,ADA,浓度,8U/L,作为结核性脑膜炎诊断的阈值时，其诊断的总敏感度,96%,。,二、生化检测,2.2 LDH,是一种糖酵解酶，几乎存在于机体所有组织细胞的胞质内。对,TB,的诊断来说，,LDH,可用于区别渗出性积液与漏出性积液，胸,(,腹,),腔积液,LDH,与血清,LDH,比值,0.6,，,LDH,浓度,200U/L,倾向渗出液。结核性胸,(,腹,),腔积液的,LDH,浓度一般,200U/L,，与癌性胸,(,腹,),腔积液,LDH,浓度变化无特征性差异。,2.3 ACE,为二肽羧肽水解酶，又名激肽酶,I,，存在于肺、肾、脑、小肠、胎盘等组织的血管内皮细胞或上皮细胞及血浆。对,TB,的诊断来说，血清,ACE,的检测主要用于,TB,与结节病的鉴别，后者血清,ACE,浓度升高多见。结核性胸腔积液,ACE,浓度一般不升高，胸腔积液,ACE,与血清,ACE,比值,1,更倾向结核性积液，而恶性积液的比值多,95%,，对痰细菌培养阳性肺结核敏感度为,92%100%,，对于痰细菌培养阴性肺结核敏感度为,40%93%,，对于肺外结核敏感度约为,93%,。,4.2.2,罗氏,Amplicor MTB,检测 扩增引物,16S rRNA,基因片段，然后于各种分枝杆菌菌种特异性的寡核苷酸探针进行反向斑点杂交或微孔板反向杂交鉴定菌群，部分研究表明，该方法总的特异度,95%,，对于痰细菌培养阳性肺结核检出,97%,，对痰细菌培养阴性肺结核敏感度为,40%73%,，对肺外结核敏感度为,77%98%,。,分子生物学检测,4.2.3 BD-ProbeTec SDA test,半定量的链置换扩增技术，,以,IS6110,和,16S rRNA,为靶序列，经加热变性后与特异性引物杂交，在,DNA,聚合酶的作用下产生带限制性核酸内切酶识别位点的靶,DNA,序列，然后核酸内切酶在其识别位点将,DNA,双链打开缺口，,DNA,聚合酶继之延伸缺口,3,端并替换下一条,DNA,链。被替换下来的,DNA,单链可以与引物结合并被,DNA,聚合酶延伸成双链。该过程不断反复，使靶序列高效扩增。该方法总的特异性,90%,，对于痰细菌培养阳性肺结核检出达,90%100%,，对于痰细菌培养阴性肺结核敏感度,33%100%,，对于肺外结核敏感度为,76%,。,4.2.4,实时荧光核酸恒温扩增检测技术 在同一温度下，,首先通过,M-MLV,反转录酶产生靶标核酸的,1,个双链,DNA,拷贝，然后利用,T7 RNA,多聚酶从该,DNA,拷贝上产生多个,(1001000)RNA,拷贝；每个,RNA,拷贝再从反转录开始进入下一个扩增循环；同时，带有荧光标记的探针和这些,RNA,拷贝特异结合，产生荧光。该荧光信号可由荧光检测仪器实时捕获，直观反映扩增循环情况。,实时荧光核酸恒温扩增检测技术,试剂盒通过检测,RNA,来证实,MTB,的存在，扩增效率极高，,1530 min,即可将模板扩增,109,倍，理论上检测灵敏度和准确性远高于其他核酸检测技术；该技术采用实时荧光闭管检测，使污染得到有效控制；即使污染产生，由于扩增产物为,RNA,，环境中极易降解，从而大幅度提高检测结果的可靠性。目前该试剂盒已获批准于我国应用。,PCR,原理,分子生物学检测,4.2.5 GeneXpert MTB/RIF,系统,GeneXpert MTB/RIF,检测试剂盒为美国,Cepheid,公司开发的，适用于,GeneXpert,仪器，可在,2 h,内直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测是否还有,MTB,及对利福平的耐药情况，整个过程都在一密闭环境中进行，该方法采用全自动实时荧光定量,PCR,原理，将样品处理、核酸扩增、目标序列的实时检测整合于一体，通过对,MTB,特有的序列,rpoB,基因上于利福平耐药相关,81bp,的核心区域,(RRDR),进行检查。,Boehme,等在,新英格兰医学杂志,发表报道，对,4,个,TB,高负担国家的,1730,例疑似,TB,患者进行诊断评估，对于细菌培养阳性、涂片阳性的标本检测时，,MTB/RIF,的检出率为,98.2%(551/561),；对于培养阳性、涂片阴性的标本检测时，,MTB/RIF,的一次检出率为,72.5%(124/172),，该检测方法特异度达,99.2%(604/694),。,与药敏实验相比，,MTB/RIF,检测方法对利福平耐药患者的检出率高达,97.6%(200/205),，对利福平敏感患者的检出率达,98.1%(504/514),。,Boehme,等对南非、秘鲁、印度、阿塞拜疆、菲律宾和乌干达的,6648,例可能携带,MTB,、耐多药,MTB,的疑似患者进行检测，,MTB/RIF,也取得类似结果。,GeneXpert MTB/RIF,系统,分子生物学检测,GeneXpert MTB/RIF,系统评价,极大的改进了我们对,TB,分子生物学诊断的看法，该系统高度全自动化，生物安全性好，速度快，对于,TB,的诊断是一大贡献。,但是该系统仍有未克服的缺陷：对于肺外结核、痰细菌培养阴性结核的检出率不高，尤其是对于菌量极少的标本；,对于中国人群来说，利福平耐药是否真能预测大部分异烟肼耐药尚不能确定；,此外，检测费用高也是限制其推广的重要原因。,结语,TB,诊断技术近年来取得了很大进展，将为提高,TB,的诊断水平发挥重要作用。,对于我国来说，一方面需要探索合理使用上述方法的策略，一方面更应该创新性研究适合我国的新方法和新工具，为早期准确诊断,TB,做贡献。,