肺栓塞指南更新课件.ppt

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述,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。,概 述,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞的30天全因病死率约为4.96.6%。全因病死率，就是全部死因的死亡率。,静脉血栓栓塞症（包括肺栓塞和深静脉血栓形成），很容易复发。多在治疗后的6个月开始复发，10年复发率约为35.4%。,流行病学,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,任何可以导致静脉血流缓慢、血管,内皮损伤、血液高凝状态的因素，都是肺栓塞的危险因素,，包括遗传性和获得性两类,。,注意：部分特发性,VTE,患者存在,隐匿性,恶性,肿瘤，,应,注,意,筛查和随访。,危险因素,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,最常见的症状是呼吸困难；,其他不典型症状：晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感；,不典型体征：哮鸣音。,临床表现,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞的临床表现缺乏特异性。就是你觉得某个患者可能是肺栓塞，但是别人说不像肺栓塞，不要怀疑自己的认知，因为肺栓塞常无特异性临床表现，不像肺栓塞不是肺栓塞。,临床表现,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,症状,体征,呼吸困难及气促,呼吸急促(52%),(80%-90%),哮鸣音(5%-9%)；细湿明音,胸膜炎性胸痛,(18%-51%)；血管杂音,(40%-70%),发绀(11,%,-35%),晕厥(11%-20%),发热(24%-43%)，多为低热,烦躁不安惊恐甚至濒死感,少数患者可有中度以上的,(1,5,%-,55,%),发热(,11,%),咳嗽(20%,-,56%),颈静脉充盈或搏动(12%-20%),咯血(11%,-3,0%),心动过速(28%-40%),心悸,(10%-32%),血压变化，血压下降甚至体克,低血压和(或)体克,胸腔积液体征(24%-30%),(1%-5%),肺动脉瓣区第二心音亢进(P2,A2),猝死(1%),或分裂(23%-42%),三尖瓣区收缩期杂音,表4：急性肺血栓栓塞症的临床表现,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎实验实验室室1众矣！,实验室检查及其他检查,1.疑诊相关检查,2.确诊相关影像学检查,3.DVT,相关影像学检查,4.求因相关检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,D二聚体：0.5mg/L，一般,可排除肺栓塞。大于50岁的患者，D二聚体的临界值要调整：年龄10ug/L。例如，60岁，临界值就是6010ug/L=600ug/L=0.6 mg/L。,实验室检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,动脉血气分析：,急性PTE常表,现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但4,0%的,PTE,患者动脉血氧饱和度正常,，20%PTE患者肺泡-动脉血氧分压差正常,。,实验室检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,胸片：,缺乏特异性表现，可有尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大征等等，仅凭胸部X线不能确诊和排除PTE。,辅助检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,心电图：非特异性表现，部分,病例可出现S1Q3T3征，心电图的动态改变较之静态异常更有意义。,辅助检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,叁,超声心动图：可有右心室后负,荷过重征象，可作为危险分层重要依据。,辅助检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,CT肺动脉造影,：,CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管阻塞程度，,有直接征象和间接征象，目前已成为确诊PTE的,首选,检查方法。,影像学检查,优点：敏感性和特异性均高，且无创便捷。,但,前提是肾好，对造影剂不过敏。,影像学检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,C肺动脉造影,：,选择性肺动脉造影仍为PTE诊断的“金标准”。但其是一种有创检查，应严格掌握适应证。,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,肺通气灌注显像,：,阳性不一定,是肺栓塞，阴性可基本排除肺栓塞。一般需要2个以上肺段通气灌注不匹配，肺栓塞才是高度可能。假如胸片正常，价值很大，单独行该检查即可。,影像学检查,优点：辐射小、不容易过敏、不伤肾。门诊患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年轻患者、妊娠，优先考虑该检查。,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,叁,磁共振肺动脉造影,：,可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。,影像学检查,优点,：,无射线、不用含碘造影剂,，但对仪器和技术要求高，检查时间长。,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,抗凝蛋白：,抗凝血酶活性,检查，需要停肝素类药物至少24小时；蛋白S、蛋白C检查，需要停华法林等药物至少24周。,抗凝脂综合征相关检测,易栓症相关基因检测,求因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,什么情况下要考虑肺栓塞？,肺栓塞如何一步步的完善检查，明确诊断？,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞诊断流程,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞诊断流程,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,监护，供氧,合,并低血压：去甲肾上腺素；,合并休克：肾上腺素；,心指数低：多巴胺或者多巴酚丁胺。,若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，尽早下床活动。,避免用力大便，以免血栓脱落。,一般治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,胃肠,外抗凝：,1、普通肝素 2、低分子肝素,3、,磺达肝癸钠,、4、,新药阿加曲班、比伐卢定,尽早抗凝。高度可疑急性肺栓塞，在等待检查的过程中，建议开始抗凝治疗（非口服）。,2.肌酐清除率30ml/min，不建议使用低分子肝素，建议改用普通肝素。,3.初始抗凝治疗：前面514天的抗凝治疗。,4.假如肾功能差（肌酐清除率10，,无出血，,停药，口服维生素K。有出血，静脉给予维生素K针510mg，必要时输血。注意：华法林抗凝治疗中国专家共识（2013年）的建议是肌肉注射维生素K。,DOACs：达比加群、依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班等。,注意：若选用利伐沙班或阿哌沙班，使用初期给予负荷剂量；若选用,达比加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。,抗凝治疗,直接口服抗凝药物的特点及用法,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,抗凝治疗疗程,至少3个月,延长抗凝疗程，需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的，危险因素祛除，一般3个月。找不到原因的，要延长时间，甚至终生抗凝。,假如患者不愿意，或者不能耐受延长抗凝，且有冠心病，可口服阿司匹林预防血栓。,抗凝治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,偶然发现,或,亚段肺栓塞,的处理,无症状，无血栓进展危险因素，不治疗，观察。,其他：有血,栓进展危险因素,或有症状，,抗凝至少3月。,血栓进展危险因素：例如卧床、活动,期肿瘤等。,抗凝治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞复发,的抗凝治疗,治疗过程中，或者停止治疗后，出现新的血栓。,处理：找原因。假如在口服药物，建议改用低分子肝素。假如在用低分子肝素，则增加剂量。,抗凝治疗,禁忌症，如下（注意：与教材有差异）,假如肺栓塞致命，则没有绝对禁忌症。,溶栓禁忌症,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,适应症：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化,（例如出现心肺功能恶化、严重缺氧）。,溶栓时间窗：一般14天，血栓存在动态形成过程，时间窗不做严格规定。,假如存在溶栓禁忌症，有条件则考虑介入或手术。,手术后1周内，不建议溶栓，可考虑介入治疗。,溶栓治疗,溶栓药物用法如下：,注意：指南明确写了，组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）只用50mg（半支）即可，不需要100mg。,溶栓治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,推荐2小时快速溶栓方案。,溶栓后效果不佳，可适当增加剂量。,溶栓治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,怀疑肺栓塞，先行深静脉超声，假如,超声发现血栓，结合临床表现，即可按照静脉血栓栓塞症处理，不需要再行肺动脉CTA等影像学检查。,假如必须行CT等检查，则签字。肺通气灌注显像优先考虑，因为肺动脉CTA的射线剂量是它的35倍，且要用碘造影剂。,治疗首选低分子肝素，不建议使用华法林，但是,产后可以使用华法林。,孕 妇,溶栓治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞合并肿瘤,:,首选低分子肝素抗凝，,至少3月。,肿 瘤,溶栓治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞合并活动性出血,假如是小出血，暂不停抗凝药，局部止血。,小出血：自发性皮肤出血面积25,cm,2,、自发性鼻出血5分钟、牙龈出血5分钟、持续肉眼血尿15010,9次方，再考虑小剂量华法林。,血小板减少,溶栓治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,首选肺通气灌注显像，阴性可基本,排除。阳性，再进一步行CT肺动脉造影等检查。,治疗：抗凝，有条件就手术,，肺动脉血栓内膜,剥脱术是治疗CTEPH最有效的方法。,。,肺动脉高压可用靶向药，,比如李敖西瓜（利奥胍）。,慢性血栓性肺动脉高压,溶栓治疗,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新：,(1)首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来。,(2)提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。,(3)重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值。对某些患者，一旦确诊DVT，无论是,否有条件进行PTE的确诊，均可以按照PTE进行处理。,(4)强调求因在PTE临床处理中的价值。求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓,症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素。,(5)增加了 DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。,(6)明确推荐半量溶栓方案重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg用于急性PTE治疗。无论,是对高危PTE，还是对于某些中危PTE，基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分,析，半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性。,(7)对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议。如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减,少、围手术期、右心血栓等临床情况。,(8)强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于,循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。,指南更新点,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,莲说,谢谢大家的聆听！,病因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,叁,假如患者肺栓塞找不到常见原因（比如肿瘤、手术），那么就要找少见原因：抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗体综合征，甚至基因检测（有争议，了解一下）。,病因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肆,特别注意，抗凝血酶活性检查，需要停肝素类药物至少24小时；蛋白S、蛋白C检查，需要停华法林等药物至少24周。是2周，还是4周，自己凭感觉看着办。,病因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,指南未提大面积肺栓塞，只说高危肺栓塞。,病因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,休克和低血压指的是：体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。,病因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,伍,假如临床经验判断，患者肺栓塞高度可能，无需行D二聚体检查，因为假如你觉得肺栓塞高度可能，就算是D二聚体阴性，也要行影像学检查明确是否有肺栓塞。,病因检查,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,陆,假如基层医院没有条件做,CT肺动脉造影，或者病人不能外出检查，怎么办？假如你觉得肺栓塞高度可能，那么行心脏彩超，彩超提示右心室超负荷，就可以按照肺栓塞来治疗了。,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,假如一个人在抗凝，如何评估出血风险？,如下：,评价：很有意思，假如一个男性患者住ICU，假如他有以下任何一条，比如肿瘤，或者85岁以上，或者他有类风湿性关节炎，或者中心静脉置管，他就是出血高风险。,出血风险,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,出血风险,水陆草木之花，可爱,者甚蕃。晋陶渊明独,爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,这部肺栓塞指南总体很不错，解决了很多实际问题。很多地方是具体问题具体分析，就是要看情况,后记,壹,贰,叁,肆,目录,壹,标题文字一,Title Text Here,贰,标题文字二,Title Text Here,叁,标题文字三,Title Text Here,肆,标题文字四,Title Text Here,目录,请输入章节标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,国风系列之荷花,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,国风系列之荷花,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,80%,70%,76%,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,点击添加标题,莲花,莲，多年水生草本，又称荷花。根茎横生，肥厚，节间膨大，内有多数纵行通气孔洞，外生须状不定根。节上生叶，露出水面；叶柄着生于叶背中央，粗壮，圆柱形，多刺；叶片圆形，直径,25-90,厘米，全缘或稍呈波状，上面粉绿色，下面叶脉从中央射出，有,1-2,次叉状分枝。,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,国风系列之荷花,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,VS,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,国风系列之荷花,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,贰,叁,壹,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字,您的内容打在这里,点击添加标题,国风系列之荷花,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,1,2,3,4,活动内容,1,：添加相关的文字描述,活动内容,2,：添加相关的文字描述,活动内容,3,：,添加相关的文字描述,活动内容,4,：添加相关的文字描述,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,您的内容打在这里，或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。,点击添加标题,国风系列之荷花,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,任何可以导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态的因素，都是肺栓塞的危险因素。注意：肥胖、妊娠、吸烟、高同型半胱氨酸血症、炎症性肠病、口服避孕药、肝素诱导血小板减少等，都是危险因素。,危险因素,莲说,莲说,莲说,莲说,莲花出淤泥而不染,莲，多年水生草本，又称荷花。根茎横生，肥厚，节间膨大，内有多数纵行通气孔洞，外生须状不定根。节上生叶，露出水面；叶柄着生于叶背中央，粗壮，圆柱形，多刺；叶片圆形，直径,25-90,厘米，全缘或稍呈波状，上面粉绿色，下面叶脉从中央射出,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人,?,牡丹之爱，宜乎众矣！,感谢,出淤泥而不染 濯清涟而不妖,聆听,