羊水栓塞的完整病例讲义.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,羊水栓塞的完整病例,CSEA+ABP+CVP,椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压,胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同时卡贝 溶100ml静点,1min后患者血压下降70/40，心率加快120bpm,同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹,过敏性休克,血压,、血氧同时下降，皮疹,可疑过敏药物：卡贝,停输卡贝（输入约,20ml,），地米,10mg,，氢化可的松,100+100mg,，肾上腺素,1mg,溶,100ml,盐水中先后,2ml,，,3ml,，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素,1mg,，稀释,2ml,予,1ml,，,同时呼叫请求帮助,。,此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿,主任到场：甲强龙,80mg,，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，,上报医务科、主管院长,同事齐到场帮助配药给药,抢救过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁,1mg,，听诊双肺未及明显异常,此时肾上腺素用量,2mg,休克情况无明显改观,台上情况：出血约400ml，创面无渗血,羊水栓塞？！,危急管理,1,紧急呼叫了么,2,准备了急救设备车么,3,通知急救小组了么,4,明确各人的责任了么,5,合理分配工作量了么,羊水栓塞的,临床表现,典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者,。,1995,年,Clark,统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占,87%,，低血压,100%,，肺功能衰竭,93%,，抽搐,48%,，,DIC83%,。,羊水栓塞时低氧血症原因,肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍,肺水肿、肺出血通气障碍,肺内动静脉分流,ARDS 呼衰,羊水栓塞时低血压原因,1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。,2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血,羊水栓塞的诊断,典型的临床症状：,临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞,体征：严重呼吸困难、休克、心衰。,胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。,血内找到羊水成分,心电图可显示,T-ST,变化,血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合,性酸中毒：,PaO2,Pco2,7.单克隆抗体,TKH-2,：测定血清中,SialgITn,抗原升高。,8.血中组织因子,TF,测定,9.传统仍以排除法作诊断,羊水栓塞的治疗,羊水栓塞的治疗要及时、迅速,抗过敏：大量激素,呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机,解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用,抑制迷走神经反射：早期使用,抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物,防治,DIC,：早期肝素,1mg/kg,，后期补充凝血物质,如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白原、,血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：,待,D-dimer,或,纤维蛋白原,上升时用如,6-,氨基已酸,止血环酸，止血芳酸等。,羊水栓塞的治疗,脏器功能不全治疗：,左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；,ARDS出现早及早呼吸机治疗；,肾脏保护；,预防感染,纠正酸中毒,关于肝素使用问题,肝素,应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生.,低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用,紧急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因,过敏样休克,弥漫性血管内凝血,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。,1.,抗过敏处理,2.,阻断,DIC,高凝状态,3.,容量补充,此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以,3:1,比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,4.,血管活性药物使用,:,肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油,5.,为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品,0.5-1mg,小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用,1:10000,肾上腺素,1mg,气管内滴入。,严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的,25-30%,时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常,15-25%,时则,ATP,就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的,10%,以下则细胞坏死。,因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。,总 结,羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。,羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。,妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。,谢 谢,