NBI内镜在消化道早癌诊疗中应用讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,NBI内镜在消化道早癌诊疗中应用,NBI的工作原理,NBI，即窄带成像内镜，又称电子染色内镜。,通过滤光器过滤掉普通内镜氙灯光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415nm、540nm的窄带光。,415nm,的蓝光波长短，穿透粘膜表浅，血红蛋白对光波的吸收峰也位于415nm左右，因而有利于显像消化道粘膜表面腺管开口和表浅血管。,540nm,的绿光穿透力强，对于粘膜下层的血管显示效果好。,NBI显示,粘膜表面微细结构,和,粘膜下血管,较传统的白光模式内镜清楚，立体感更强。,NBI在临床中应用,微小病灶的早期发现与诊断；,联合放大内镜观察其细微结构，进一步评价其特性并预测组织病理学结果；,作为病灶靶向活检及内镜下治疗的定位手段。,NBI在食管癌早期诊断中应用,食管癌的毛细血管异常丰富，在病变早期即出现。,NBI下显示病变区域呈明显的褐色，与周围正常粘膜有着明显对比。,放大观察可以更清晰识别界限，能够观察到在褐色区域内密集增生的上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loop，,IPCL,）的形态。,食管正常粘膜,a.白光：能观察到在粘膜下层的粗静脉或者在粘膜肌层上方的树枝状血管网，这是井上医生所说的所谓的血管透见像。,b.NBI:经鼻内镜的NBI观察虽然较暗，但还可以充分观察。在白光下能认出的血管透见像，用NBI得不到强调，然而能够看到成褐色网状的上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）,但其IPCL的形态还认不出。,早期食管癌（粘膜内癌）,a.普通光：病变位于自5点钟到8点钟的方向，略有发红，虽然能看到血管失透见，但以普通光观察难以确认。,b.NBI:普通光下观察困难的病变，用NBI观察时，褐色区域很容易被认出来。,c.染色：经碘液染色，可认出同NBI观察的褐色区域一致的明显的碘不染色区域。,d.NBI放大：在NBI放大观察，看到一扩张、蛇形、口径不同、形态不一的IPCL。,早期食管癌（SM1浸润癌）,a.白光：病变部位在自10点钟到2点钟的方向，看到发红的凹陷型病变。,b.NBI：在NBI观察下，此病变的褐色区域可更清晰的被识别出来。,c.染色：经碘液染色能清楚地看出明显的不同染色区域，且此区域和在NBI观察到的褐色区域一致。,d.NBI放大：用NBI放大观察到IPCL的扩张、蛇形、口径不同、形态不一、延伸，以及部分破坏所见。经ESD病理组织检查，诊断为浸润到SM1的鳞状上皮癌。,早期食管癌（粘膜内癌）,a.白光：在6点钟方向，看到稍有发红并纵向延伸的凹陷性病变。,b.NBI:用NBI观察就可容易的识别出褐色区域。,c.碘染色：用碘液染色，可认出同NBI观察时的褐色区域一致的明显的为染色区域。,d.NBI放大：NBI放大观察可以看到，IPCL的扩张、蛇形、口径不同、形态不一及延伸。据ESD病理组织结果，诊断为浸润至粘膜上皮内的LPM（粘膜固有层）鳞状上皮癌。,病例一,70岁、男性/2007年、因早期胃癌做过ESD治疗/2009年、发现早期胃癌在其他部位复发、实施ESD。为ESD2个月后、随访EGD（上消化道内镜检查）中，观察到食管上的NBI褐色区域。,本病例要点：,胃ESD实施2次，反复做了EGD，但食管病变未发现。,初次以NBI观察食管就认出褐色区域，发现食管浅表癌。,用H260型内镜无放大观察清晰的看到IPCL,诊断出浸润深度。,实施ESD的结果，同术前诊断一致。,如下图所示,食管中段浅表癌（0-,b，15mm,）,a.食管浅表癌的白光观察图像。正常毛细血管像消失，粘膜略有发红，但难以确定为癌。,b.NBI图像：能够认出，以4点钟方向为中心的月1/4周的褐色区域病变。,c.NBI图像：稍微接近褐色区域，看到扩张的IPCL增生像。将构造强调提高到B8来观察时，看出该扩张增生IPCL的大部分属于井上分类法的V-1型，诊断浸润深度为EP.,d.碘染色图像：所观察到的未染色病变区域，同NBI观察时的褐色区域基本一致。,病例二,60多岁，男性/肝硬变在治疗中/因食管静脉曲张，定期实施EGD/这次经NBI检查出食管浅表癌。,本病例特点：,有肝硬变和食管静脉曲张，多次实施EGD，但食管癌未发现。,以PQ260做NBI观察，可以看到褐色区域，发现食管浅表癌。,以PQ260无放大观察中，清楚地看到IPCL,依次可诊断出浸润深度井上分型V-1型。,实施ESD，结果同术前诊断一致。,食管上段浅表癌（0-,b，30mm,）,a.白光：看到正常毛细血管消失，年末稍微发红，但难以认定为癌。,b.NBI:可认出以6点钟方向为中心，约1/3周的褐色区域病变。,c,.NBI图像：稍微接近褐色区域，可看到扩张的IPCL增生现象，把图像强调变更为B8座细致观察，诊断出该扩张增生IPCL大部分属于井上分型V-1型。浸润深度为EP.,d.碘染色图像：所观察到的未染色区域病变，同NBI观察时的褐色区域基本一致。,病例三,60多岁，男性/因感到心窝部不适，以进一步检查为目的实施EGD/这次经NBI查出食管浅表癌。,本病例要点：,用PQ260筛查，在NBI观察下看到褐色区域，发现食管浅表癌。,用白光观察时，也看到粘膜表面略微发红。用NBI观察发现，病变范围比在白光下看到的范围大。,食管下段浅表癌（0-,b，50mm,）,a.白光：在4点钟方向能看到散在的颗粒状隆起，再其周围有粗糙的发红粘膜。白光观察下认出的病变范围只有1/3周左右。,b.NBI:用NBI 观察，以白光图像看到的病变为中心，约有半周可认定为病变区域。,c、NBI:稍微接近褐色区域可观察到扩张的IPCL的增生图像，把构造强调变更为B6时，仔细观察诊断结果，扩张增生的IPCL大部分属于井上分类的V1-V2型，浸润深度为EP-LPM.,d.碘染色图像：所看到的为染色区域病变，同NBI观察时的褐色区域基本一致。,e.这是事实ESD 后的组织（测绘）图，在术前用NBI 及碘染色诊断的范围和实际的肿瘤伸展范围一致。,IPCL改变是鉴别癌与非癌组织和诊断癌浸润深度的主要手段。,与组织学金标准相比，使用NBI内镜对IPCL的评价预测肿瘤浸润深度的精确性可达85。,IPCL-IV至V2型为高度异型增生及粘膜内癌，是内镜下粘膜切除术(EMR)或内镜下粘膜剥离术(ESD)的绝对适应证。IPCL-V3型是EMR或ESD相对适应证，IPCL-Vn型应选择外科手术治疗。,放大内镜下的IPCL分型,IPCL分型的种类,井上分型,有马分型,日本内镜学会AB分型,IPCL分型的目的,预测病变性质,预测病变范围,预测病变深度,最终决定治疗方案,井上IPCL分型,性状诊断,浸润深度诊断,病变区域的形成,绝对适用,相对适用,以外科手术为中心的集中治疗,正常粘膜的IPCL图像,NBI 放大：在正常部位，IPCL是从树枝状血管出来，垂直向上的袢状毛细血管（IPCL;褐色的细血管）勉强可以辨认出。,IPCL V-1型的典型图像,a.白光无放大。在食管中段认出亚全周性的平坦糜烂面。,b.NBI无放大。该部位用NBI观察时，褐色区域可清晰地看到。,c、NBI接近。能够看出褐色区域有许多肿瘤血管，这些血管是形成褐色色调的主因。,d.NBI 放大。在褐色区域清楚地看到，IPCLV-1型肿瘤血管。并且褐色色调的形成不仅是异常血管所致，还与病灶内背景的色调变化有关，这是V-1型血管的典型现象。,IPCL V-3a的典型病例,a.白光无放大。在食管下段发现伴有白苔的浅线状溃疡。还发现浅线状溃疡之间有浅表平坦糜烂面，延伸到食管胃结合处。,b、NBI无放大。自12点钟到3点钟方向可看到被夹在白苔之间的褐色区域，该区域延伸到食管胃结合处，就病灶的存在诊断和范围诊断来说，NBI 鼻白光优越。,c、NBI弱放大。可了解到病变部位是网状的异常血管密集的集合体。,d、NBI强放大。在画面靠右下面的大部分3/4区域，发现IPCL V-3a（水平扩张的异常血管）。这是IPCL V-3a的典型表现。此病灶时M 2的几率约50%，而余下部位为M3SM1病变几率约为50%。左上面的一部分1/4，可见V-1、V-2的血管，推断该部位为M1/M2病灶。,Barrett食管腺癌,a、普通内镜图像：发现食管胃结合部（）三角开始食管侧有连续的柱状上皮（Barrett粘膜：全周性2cm，最长3cm）。在1点钟至3点钟方向可看出，伴有皱襞挛缩（箭头）并明显凹凸不整的较高息肉状隆起。,b、腚胭脂染色内镜图像：Barrett黏膜全面呈现粗糙颗粒状。在9至3点钟方向伴有粗大颗粒状结节状隆起。,c、NBI放大内镜图像：肿瘤几乎累及全部Barrett黏膜。这是该病变部位与肺肿瘤黏膜之间边界部（点线：边界线）的放大内镜图像。在肺肿瘤区域（右侧）可观察到卵圆形棒状的规则黏膜形态及细微血管。另方面，在呈颗粒状隆起的肿瘤区域（左侧）可认出正常粘膜形态的消失、口径不同、形态不一的不平整的细微血管的增生。,d、NBI放大内镜图像：用普通内镜难以认出的平坦肿瘤进展部位，用NBI放大内镜观察，能够看到该部位粘膜形态消失和不规则的细微血管。,e、NBI放大内镜图像：在息肉状隆起部位看出粘膜形态的消失以及不规则弯曲、蛇形延伸的不平整细微血管的增生，考虑为Barrett腺瘤。,Barrett食管腺癌,a,、普通内镜：发现从食管胃结合部随着柱状上皮岛向口侧延伸的柱状上皮（Barrett黏膜：全周2cm，最长4cm）。,b、普通内镜图像：在同食管胃结合部旁边的细长柱状上皮岛（箭头）相接的部位，发现4-5cm大小的隆起性病变。这些病变的隆起起始部较平坦，色调变化也少。,c、靛胭脂染色内镜图像：伴有微笑凹陷（箭头）的隆起性病变。,d、NBI放大内镜图像：在细长的柱状上皮岛（箭头）右侧，清晰地显示出脑回绒毛状的粘膜微细形态。另一方面，在柱状上皮岛的左侧，由隆起边缘部位起粘膜形态变得模糊不清，扩张血管的增生明显，可认清病变边界（三角）。,e、NBI放大内镜图像：在隆起的凹陷部主体，发现口径不同的异性血管不规则蛇形和增生。根据上述情况推测到隆起部位全域的上皮性肿瘤病变。,f、ESD标本组织图像：在凹陷部主体发现浸润至粘膜肌层的腺癌（低分化）。另外在隆起部位发现了高分化型腺癌。,部分IPCL分型判断,TYPE II,TYPE III,TYPE IV,TYPE V1,TYPE V1,TYPE V2,TYPE V3,井上IPCL分型V-3的三个子型,V-3b,井上IPCL分型的局限有有马IPCL分型的补充,IPCL有马分型,TYPE4需结合无血管区域大小作判断所谓无血管区域（AVA）指无TYPE4IPCL的空间,IPCL有马分型Case1,深度预测：m1,case2,TYPE4 还需结合具体的无血,管区域大小进行深度判断,case3,TYPE4中的ML无血管区域：S深度预测：M2,CASE4,TYPE4中的IB,无血管区域：S,深度预测：M2-M3,CASE 5,TYPE4中的R,更趋简单的IPCL分型,日本内镜学会AB分型,与井上分型的对应关系,结 论,NBI已在多领域广泛开展，应用范围除消化道外，还包括耳鼻咽喉、呼吸道、妇科内镜与腹腔镜外科等。,NBI技术的应用大大提高了食管上皮内癌、Barrett食管、早期胃癌、结肠早期癌的诊断及检出率。,谢 谢,