医学肾衰的病例讨论课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾衰的病例讨论,患者许家玉 男性 61岁 既往有高血压病史五年、尿毒症病史半年，长期行腹膜透析治疗，近期透析治疗次数减少，因乏力、食欲减退一周于12月4日15时38来院治疗,生命体征：T36.5 HR80次/分 R20次/分,SPO,2,99%BP157/84mmHg,辅助检查：血钾：6.44mmol/l 肌酐：610umol/l 尿素氮：20.86mmol/l 尿酸：,12,640umol/l 血钙：1.96mmol/l RBC 3.3710 HGB 103g/L,病例介绍,1、速尿20mg,静脉推注,5%碳酸氢钠100ml静脉滴注,5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注,10%GS500ml+RI10静脉滴注,2、输液后复查血钾,3、17时40分给以请肾内科会诊,4、17时50分复查血钾5.47mmol/l,5、18时液体输完，患者诉乏力症状好转,患者及家属要求回家治疗。,治疗经过,定义,CRF:指各种慢性肾脏疾病缓慢进展、肾单位逐渐硬化、数量减少、肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。,发病机制,发病机制,“健存”肾单,位学说,肾小管高,代谢学说,矫枉失衡,学说,临床表现,早期，往往仅表现为基础疾病的症状。（,SCr,）,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状,肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现,透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱,1、水：脱水或水肿,2、钠：低钠和钠潴留,3、钾：,高钾,或低钾,4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸,5、,低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱,（二）各系统表现,1胃肠道表现：,最早和最常见的症状,2心血管系统表现：,高血压（最常见的并发,症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），,尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。,3血液系统表现：,贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细胞功能下降。,4神经系统表现,5皮肤表现,有尿毒症面容、尿素霜。,皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。,6呼吸系统表现：,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,7内分泌代谢紊乱：,肾素、1-a羟化酶和,促红细胞生成素分泌紊乱。,8泌尿系统表现：,多尿、少尿、无尿等。,9骨骼病变：,称为肾性骨病。,10.并发感染：,感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。,护理诊断,护理诊断,1.体液过多,2.活动无耐力,3.有感染的危险,4.,有皮肤完整性受损的危险,5.,营养失调：低于机体需要量,6.恐惧焦虑,7.,潜在并发症,：谁电解质紊乱,8.潜在并发症：高血钾,护理措施,观察病情：,水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。,采用减轻水肿的方法：,限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。,体液过多,与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关,护理措施,活动无耐力,与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关,。,有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变如舒张压升高等,。,休息与活动,卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定,。,评估活动的耐受情况,护理措施,有感染的危险：,与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。,观察感染的征象,按时监测体温，准确留取标本,。,双击添加标题文字,预防感染,注意环境卫生，加强生活护理。,护理措施,皮肤完整性受损,1、评估皮肤情况,：,评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等,2、皮肤的护理：,衣着宽松,1,卧床时抬高下肢，经常变换体位,2,保持床单元清洁干燥无渣屑,3,严格无菌操作,4,护理措施,营养失调：低于机体需要量,饮食护理：,1.,蛋白质：尽量少食植物蛋白,。,肾小球滤过率（GFR）,护理措施,2.,热量：,应适当增加碳水化合物的摄入,，,126kJ/kg(30kcal/kg),。,3.,改善病人的食欲,4.,必需氨基酸疗法的护理：,必成人用量0.10,.,2g/kg，,以,口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。,5.,监测肾功能和营养状况：,定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。,护理措施,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,维持与监测水平衡,：,坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量。,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调,：,高钾血症,表现为,脉率不齐、肌无力、心电图改变等。,低钙血症,表现为,手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。,护理措施,潜在并发症：高血钾,(1)严格限制钾的摄入,(2)避免应用库血和含钾药物,(3)按医嘱给葡萄糖酸钾静注,(4)按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移,(5)给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血,透,护理措施,恐惧焦虑,1.耐心沟通，,了解病人家庭经济状况，与病人及家属制定合适的治疗护理计划。,2.观察病人心理变化,，为其讲述各种检查及治疗的信息进展，解除病人恐惧。,3.给予关怀和鼓励,，使病人树立战胜疾病的信心。,讨论 1 如何排钾？,1、药物排钾,2、消化道排钾,3、紧急透析治疗,4、必要时肾移植,药物排钾,对抗高钾血症对心肌的毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化钙20ml缓慢静推，必要时可重复，当病人服用洋地黄制剂时，则不给钙剂。,纠正酸中毒，使血钾转移到细胞内，使用5%碳酸氢钠50100ml静脉推注，必要时15到30分钟可重复。,注射葡萄糖和胰岛素也可促使钾离子进入细胞内，暂时性使血钾浓度降低，赢得时间，进行透析，按34g葡萄糖与1单位胰岛素比例使用。糖尿病患者在高血糖伴高血钾时可单使用胰岛素降低血钾。,排钾利尿应用 ，促使钾离子从尿道排出,消化道排钾,生理盐水200ml或阳离子交换树脂2050g加温水200ml，保留灌肠3060分钟可重复23次。口服25%山梨醇溶液20 ml或20g阳离子树脂导泻，促使钾离子从消化道排出。,正常人经消化道排钾约占摄入量的10%，在肌酐清除率小于10ml/min时，消化道排钾显著增加，可达摄入量的30%50%,慢性肾衰的病人，其消化道排出的钾，可达正常人的23倍。,紧急血液透析治疗,透析疗法是治疗高钾血症最有效的疗法。血液透析可有效地调节电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，l2h后血钾几乎均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但容易引起钾丢失，导致低血钾，诱发严重心律失常，特别是使用洋地黄药物患者。血液透析时采用含钾3035mmolL浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。高钾血症进行血液透析时，使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更快治疗作用。,讨论2 出院健康指导,饮食指导,心理指导,腹膜透析指导,有关尿毒症知识指导,肾移植,Thank You!,