抗心律失常药物的合理应用(第8版).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七节 抗心律失常药物,的合理应用,黄山市人民医院心内科,章锡林,抗心律失常药物的应用原则,注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正,掌握适应证,注意药物的不良反应,抗心律失常用药原则,原则：危及生命的心律失常有效性,改善症状用药安全性,1.,能使用一种药物治疗有效的，尽量避免联合用药；,2.,避免同时应用多种同一类药物；,3.,避免同时应用作用或副作用相似的药物；,4.,联合用药时应减少各药的剂量。,抗心律失常药的基本电生理作用,降低自律性,减少后除极和触发活动,改变传导性，终止或取消折返激动,加快传导,取消单向传导阻滞,减慢传导,变单向传导阻滞为双向传导阻滞,改变不应期，终止或防止折返的发生,绝对延长,ERP,：延长,APD,、,ERP,，以延长,ERP,更显著,相对延长,ERP,：缩短,APD,、,ERP,，以缩短,APD,更显著,使相邻细胞不均一的,ERP,趋向均一化,抗心律失常药的基本电生理作用,抗心律失常药物分类,常用,Vaughan Williams,分类法：,类：,阻断快速钠通道,类,类,类,A,类减慢动作电位,0,相上升速度（,Vmax,），延长动作电位时,限,。,奎尼丁,、普鲁卡因胺、丙吡胺等,B,类不减慢,Vmax,，缩短动作电位时,限,。美西律、苯妥因钠、,利多卡因,等,C,类减慢,Vmax,，减慢传导与轻微延长动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、,普罗帕酮,、莫雷西嗪等。,阻断,肾上腺能受体，,美托洛尔,、阿替洛尔、比索洛尔等,阻断钾通道与延长复极，包括,胺碘酮,与索他洛尔,阻断慢钙通道，,维拉帕米,、地尔硫卓等,Vaughan-William,分类,Class,Drug example,Actions,Uses,I,类：,钠通道阻滞药,Ia,Ib,Ic,奎尼丁,普鲁卡因胺,利多卡因,美西律,氟卡尼,恩卡尼,阻断,I,Na,I,K,and,I,Ca,APD,ERP,Velocity,Contractility,阻断,I,Na,(fast dissociation),APD,ERP,阻断,I,Na,(slow dissociation),Velocity,Contractility,VT,AF,VP,VT,II,类：,受体阻断药,普萘洛尔,美托洛尔,阻断,-adrenoceptor,Contractility,AT,VT,III,类：,延长,APD,药,胺碘酮,阻断,I,Kr,APD,阻断,I,Na,(Inac),I,Kr,APD,AF,AT,IV,类：,钙通道阻滞药,维拉帕米,阻断,Ca,2+,channels,APD,A-V velocity,AF,flutter,应用治疗量或亚治疗量抗心律失常药物治疗过程中，原有心律失常加重或出现新的心律失常，称抗心律失常药物的促心律失常作用。,几乎所有的抗心律失常药物都有促心律失常作用。发生率约为,5-10%,左右。,发生机制与复极延长、早期后除极导致尖端扭转型室速等有关。,充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、,QT,间期延长者更易发生。,抗心律失常药物促心律失常作用,抗心律失常药物促心律失常作用,大多数促心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变剂量时，通常表现为持续性室速、长,QT,间期与尖端扭转型室速。,防治方法：严格掌握用药指征；停用致心律失常作用的药物；积极纠正诱发因素；心力衰竭者，须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法。,奎尼丁,主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。,因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。,利多卡因,利多卡因的药代动力学,1,、,利多卡因是静脉应用的短效Ib,类药物，用于室性心律失常的急性治疗。,2,、,因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度,。,3,、,半衰期为8min,，清除半衰期,1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需,20-60min,才能达到治疗浓度。,4,、,血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希,-,浦系统的传导。,利多卡因的用法,负荷量：,1.0mg/kg(50-200mg),3-5min,静推，,5-10min,重复,维持量：,1-2mg/min,1h,内最大剂量不超过,200-300mg,（,4.5mg/kg,）,连续应用,24-48h,后半衰期延长，减低维持量,70,岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半,。,利多卡因的临床应用,1,、利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。,2,、汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。,3,、对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。,4,、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,普罗帕酮,药代动力学,1,、,普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6,酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。,10,的患者代谢缓慢，半衰期较长。,2,、,尽管其原形半衰期仅6,小时，但因其活性代谢产物,5,羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需,72,小时。,3,、,应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高,。,普罗帕酮的用法,静脉推荐起始剂量：,1,2mg,kg,，以,10mg/min,静推,单次,通常,7,0mg,、,最大剂量不超过,140mg,口服剂量：,150mg,Tid,或,Q8h,3-4d,后,无效,剂量可到,200mg,，最大,200mg Q6h,QRS,波增宽者,慎用，,最大剂量,150mg,tid,普罗帕酮的临床疗效,1,、,控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48,65,。,2,、,室上速和阵发房颤病人的有效率超过50,。,3,、,治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg,转复房颤。,4,、,目前还没有心肌梗死后和CHF,时应用安全性的资料。,5,、,对旁道有抑制作用,。,6,、,与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60,7,、,与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR,。,受体阻滞剂,1,、,控制房颤和房扑的心室率,。,2,、,减少房性和室性期前收缩,。,3,、,减少室速的复发,。,口服起始剂量,美托洛尔25mg,、,2,次,/,，,普萘洛尔,10mg,、,3,次,/,，,阿替洛尔12.5,25mg,、,3,次,/,，,根据治疗反应和心率增减剂量。,胺碘酮,药代动力学,口服胺碘酮的药代动力学参数,项目,参数,口服生物利用率,低,30%,60%,药峰时间（,Tmax,）,412h,分布容积（,Vd,）,大,5000L,主要消除途径,肝,代谢、,胆道,排泄,主要代谢物,去乙基胺碘酮,消除半衰期,长,26,107,（,50,60,）天,蛋白结合率,高,96%,治疗浓度,1.0,2.5g/ml,胺碘酮,药效作用,1,、,扩冠、抗缺,血,2,、降压作用,3,、增加心输出量,4,、抗心律失常作用,胺碘酮适应证,1.,危及生命的室性心律失常,(FDA,批准,),此类心律失常指室颤,(VF),和血液动力学不稳定室速,(VT),尤其适用于：,.,急性或陈旧性心肌梗死者,.,左室功能不全或慢性充血性心衰者,.,心梗或心肌病猝死高危又不能植入,ICD,者,.,植入,ICD,频发电击者,胺碘酮适应证,2.,房颤复律或维持窦律,(,未经,FDA,批准，但共识为适应证）,器质性心脏病,AF,尤其心梗、心衰伴阵发性,AF,无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受,胺碘酮适应证,3,、非持续性室速或频发室早者，限用于：,左心功能不全，,EF1,周者 改口服,400mg/d,二周后,200mg/,720mg/d1,周者 改口服,600mg/d,二周后,200mg/d,(2),通常：,负荷量,0.2 tid5-7,，,0.2 bid5-7d,维持量,0.2,（,0.1-0.3,）,Qd,胺碘酮的静脉适应证,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,血液动力学稳定的宽,QRS,波心速，尤其,MI,后,无脉搏,VT,或室颤，电击无效者,急性,AF 48h,内复律，静脉负荷后口服,AM,，有利于转复或维持窦律,急性,AF,，不能控制心室率者,心肺复苏中替代利多卡因,胺碘酮,静脉剂 量,：,负荷量：,3-5mg,/kg,150mg,推注,10min,以上,间隔,10-15mi,追加,150mg,。,重 症,:300mg/,次，短时间内,510mg/kg,。,维持量：前,6,小时：,1-1.5mg/min,，后,18,小时：,0.5mg/min,。,每日最大剂量：,1.2g,最大不超过,2.2g,。,起效时间：,30min,应用天数：,3,天（,24,天），少数,23,周,。,胺碘酮的临床应用,1.,转复,48h,内房颤,先给静脉负荷,150,300mg,静注，,20mg/kg,24h,静滴。,600mg/d,1,周，,400mg/d,1,周，,200mg/d,维持窦律。,有效转复律可达,55,95,。,2.,转复超过,48h,房颤,华发令抗凝，,INR 2.0,3.0,，食道超声：心房无血栓,。,600mg/d,1,周，,400mg/d,1,周，,200mg/d,维持。,不能转复者电复律,。,胺碘酮的临床应用,3.,持续性,AF/AFL,伴血液动力学障碍或进行性缺血,电复律不能转复,电复律后,AF/AFL,复发,按以上剂量静注后口服,(I,、,C),4.,持续性单形性,VT,，不伴心绞痛、肺水肿、低血压,150mg iv/10min(,或,3-5mg/kg),，,10,15min,可重复,150mg,，随后,1mg/min 6h,静滴,(360mg),，,0.5mg/min,静滴,18h(540mg),，,24h,控制在,2.2,克以内,(I,、,B),胺碘酮的临床应用,5.,器质性心脏病，尤其左心功能不全，有,VT/VF,者,无条件植入,ICD,，应用,AM,作二级预防,推荐应用,AM,理由：,.2,年内减少心律失常事件,60,.,负性肌力作用最小,.,促心律失常发生率最低,.,按经验应用,AM,优于其他电生理指导下应用,AAD,6.,心衰,SCD,一级预防,(SCD,HeFT,),应选,ICD,AM,不能降低猝死率，也不增加死亡率,胺碘酮的副作用,1,、,甲状腺功能障碍,临床症状可能被掩盖、隐匿,2,、,肺毒性,气短（,93%,），,干咳,、乏力,、,低热,进行性呼吸困难，呼吸音下降 。,X,线：弥漫性间质纤维化或浸润,肺功能下降,胺碘酮的副作用,3.,心脏,心悸、血流动力学不稳定、头晕、,黒朦,、猝死,机制：致心律失常作用,胺碘酮对其他药物影响,1.,地高辛,：（心衰者合用）,影响：使地高辛浓度升高,50%100%,机制：胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛,措施：地高辛减半,.,华法令,影响：增加华法令血药浓度，,I,R,显著增加，,机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除,措施：监测,INR,，调整华法令剂量,胺碘酮对其他药物影响,.,抗心律失常药物,影响：明显协同作用，致心律失常作用增加,机制：作用累加：胺碘酮抑制,阻滞剂、,钙拮抗剂经细胞色素代谢,措施：剂量减小，心电监测,胺碘酮应用后随访,1.,时间：,第,1,年：,3,月,1,次,第,2,年：,6,月,1,次,2.,内容：,（,1,）病史,（,2,）体检,（,3,）辅助检查：肝功、甲功、电解质、,肺功、胸片、,CT,、心电图,胺碘酮应用后随访,1.,肾衰,胺碘酮排泄：,消化道,。肾衰不是禁忌症,2.,肝衰,在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害。肝衰禁忌,3.,儿童,可用，按体重或体表面积计算,4.,妊娠,慎用：无致畸作用，可引起过缓，,QT,延长,相对禁忌：哺乳期,其他常用抗心律失常药物,洋地黄类：,可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物有地高辛、西地兰。,腺苷及三磷酸腺苷（,ATP）：,房室结有明显的抑制作用。主要用于终止折返性快速心律失常。,其他常用抗心律失常药物,异丙肾上腺素：,肾上腺素能,受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞。,阿托品：,适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及,Q-T,间期延长所伴随的室性心律失常。,氨茶碱：,可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用，提高窦房结的自律性。,谢 谢！,