肾性无尿怎么想.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肾性无尿怎么想,急性肾衰竭（,ARF,）,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,ARF,是一个涉及内外科的急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。诊断,ARF,时必须明确以下三个问题：,明确是否是急性肾衰竭,明确急性肾衰竭的类型,明确导致急性肾衰竭的病因,急性肾衰竭（,ARF,）,各种病因,引起的肾功能在,短期内,(,数小时或数周）,急剧进行性下降,，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征,主要表现为,肾小球滤过率下降,引起的氮质血症；,肾小管功能障碍,导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,定义：,急性肾衰竭分类,肾前性、肾后性、肾性,一、肾前性,ARF,（,55,%-60%,）,(,一,),、血容量不足,(,二,),、循环衰竭,(,三,),、肾内血流动力学改变,二、肾后性,ARF,（,5,%,）,(,一,),、梗阻,(,二,),、外伤等,急性肾衰竭,指标,肾前性,ARF,ATN,尿比重,1.018,500,250(350),尿钠（,mmol/L,）,20(40),尿钠排泄分数,1,肾衰指数（,mmol/L,）,1,尿肌酐,/,血肌酐,40,20,尿常规,正常,尿蛋白,“,+,”,至,“,+,”,，可见少量红、白细胞，肾小管上皮及颗粒管型,急性肾衰竭分类,三、肾性,ARF,（,35,%-40%,）,(,一,),、肾小球性或肾小血管性,(,二,),、肾血管性,(,三,),、急性肾间质病变,(,四,),、急性肾小管坏死,(ATN),急性肾衰竭（肾性）分类,肾小球性或肾小血管性,各种原发性、继发性肾小球病变均可出现急性肾衰竭：,（原发）,急性肾小球肾炎（,AGN,）,急进性肾小球肾炎,(RPGN),慢性肾小球肾炎（,CGN,）,肾病综合征（,NS,）,急性肾衰竭（肾性）分类,肾小球性或肾小血管性,（继发）,系统性红斑狼疮（,SLE,）,紫癜性肾炎（,HSPN,）,系统性血管炎,(SV),溶血尿毒综合征（,HUS,）,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）,妊娠相关肾病,恶性高血压,血栓性微血管病,急性肾衰竭（肾性）分类,肾血管性,肾动脉血栓形成,肾动脉栓塞,腹主动脉瘤,肾静脉血栓形成,急性肾衰竭（肾性）分类,急性肾间质病变,:,感染变态反应性急性间质性肾炎,药物变态反应性急性间质性肾炎,急性肾衰竭（肾性）分类,急性肾小管坏死,(ATN),最常见类型，占,75%-80%,ATN,常见病因,一、肾毒性,1.,外源性,抗菌素,：氨基糖苷类,(70%),，两性霉素,B,等,化学毒物,：重金属，有机溶剂,生物毒性,：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等,造影剂,：,糖尿病、血容量不足、肾功能不全,等不利因素存在,ATN,常见病因,一、肾毒性,2.,内源性,血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高：,高尿酸血症,血管内溶血,挤压伤,剧烈运动,肿瘤化疗,ATN,常见病因,二、肾缺血：,为,ATN,常见原因,(,一,),、,休克,1,、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤,2,、外科大手术,3,、产后并发症：感染、大出血,4,、严重感染,5,、循环功能衰竭,(,二,),、,细胞外液容量下降,严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）,ATN,常见病因,肾中毒,+,肾缺血：,1,、,大面积深度烧伤,2,、,挤压综合征,3,、,感染性休克,循环血量减少,肾血流量减少,入球动脉阻力增高,再灌注损伤,肾缺血,肾小球滤过率,降低,肾中毒,肾小管损伤,肾小管堵塞,ARF,ATN,发病机制,ATN,临床表现,典型临床过程：,一、起始期,原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）,二、维持期（少尿期）,一般,714,天，少数,4,周，尿量,400ml/d,，血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。,ATN,临床表现,急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期,。,(,一,),少尿和无尿期,1.,水电解质和酸碱平衡失调,三高、三低、二中毒,ATN,临床表现,三,高,高钾血症,：,ARF,死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显,临床表现。最初心电图变化,QT,间期缩短,T,波高,尖；当血钾升高至,6.5 mmol/L,以上，出现,QRS,间,期延长，,PR,间期增宽，,P,波降低，心肌纤颤，心,跳骤停。,高镁血症,：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、,肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图,P,R,间期,延长，,QRS,增宽,T,波增高。,高磷血症,：常与低钙血症伴存,ATN,临床表现,三,低,低钙血症：,肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作,用,低钠血症,：丢失多、摄入少；,“,钠泵,”,效应下降；,钠再吸收,低氯血症,：呕吐，丢失过多,ATN,临床表现,水中毒,：,内生水,摄入水,高血压、心衰、肺、脑水肿,恶心、呕吐,头晕、心悸、呼吸困难,嗜睡、昏迷,ATN,临床表现,酸中毒,：,酸性代谢产物排出,碱盐和钠盐丢失,无氧代谢钾,呼吸深而快、酮味、,胸闷、气急、嗜睡、昏迷,血压心律失常、心脏停搏,ATN,临床表现,2.,代谢废物积聚,蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称,氮质血症,ATN,临床表现,3.,多系统受累,消化：纳差,呼吸：肺炎,循环：胸闷、浮肿,血液：贫血、出血倾向,神经：脑病,ATN,临床表现,24,小时尿量增加至,400 ml,以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达,3000 ml,以上。一般历时,14,天,(,二,),多尿期,由于肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能尚未健全,少尿或无尿造成体内积聚大量尿素，起渗透利尿作用,电解质和水潴留过多,机,理,ATN,临床表现,低血钾 低血钙 低血镁 脱水,感染,并,发,症,形式：突然增加 逐步增加 缓慢增加,表现：体质虚弱 营养失调 消瘦、乏力,ATN,临床表现,(,三,),恢复期,血肌酐基本恢复至正常水平,肾小管功能浓缩功能恢复较慢,一般在半年完全恢复,ATN,临床表现,无少尿或无尿，每日尿量常超过,800 ml,。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。,水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，不可忽视,非少尿型急性肾衰竭：,ARF,辅助检查,尿液检查：尿常规、尿红细胞位相、尿,蛋白定量,血液检查：血常规、血气分析、生化、,电解质、,PTH,影像学检查,:,超声检查泌尿系,组织病理检查：活检,ARF,肾活检,光 镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔,内坏死细胞、管型、渗出物,毒物引起：病变在,近曲小管,、病变均匀，,基底膜相,对完整,缺血引起：,皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小,管，,病变不均，基底膜可有断裂，间质,水肿，充血，炎症细胞浸润,ARF,肾活检,间质水肿、管型,ARF,肾活检,小管扩张,ARF,肾活检,上皮坏死脱落,肾性,ARF,鉴别诊断,病因或诱因,临床表现,一元论,辅助检查,肾活检,急性肾衰竭,-,进展,近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭,(ARF),改称为急性肾损伤,(acute kidney injury,，,AKI),，临床诊断提前，在,GFR,开始下降、甚至肾脏有损伤,(,组织学、生物标志物改变,),而,GFR,尚正常的阶段将之识别以便及早干预,急性肾衰竭,-,进展,ADQI,的,ARF,RIFLE,分级,急性肾衰竭,-,进展,AKIN,修订的,RIFLE,分级,急性肾衰竭,-,进展,中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（,NAGL,）,能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，肾缺血后,2,6h,血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异的,AKI,早期诊断指标,肾脏损伤分子,-1,（,Kim-1,）,位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的黏附因子蛋白，肾小管上皮细胞损伤后,12h,内从尿中排出，早于,SCr,增高，而肾前性,ARF,并不增加,白细胞介素,18,（,IL-18,）,它是一个缺血损伤介质，肾缺血后,6h,尿中,IL-18,即增加，早于,SCr,增高，而肾前性,ARF,尿中浓度不增加,急性肾损伤早期诊断标记,Thank You!,