意识障碍的诊断思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍,(,Disorders of Consciousness),指大脑的觉醒程度,中枢神经对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识内容,(,认知功能,),改变,意识,(Consciousness),-,概念,1.,脑干上行网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-,概念,以意识水平改变为主的意,识,障碍,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),最轻的意识障碍,患,者处于睡眠,状态，可被唤醒,唤醒后定向力基本完整,能配合,检查，能正确回答,停止刺激后很快再入睡,(1),嗜睡,(somnolence),以意识水平改变为主的意,识,障碍,较深的睡眠,状态，不易被唤醒,强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快又入睡,答话含糊或答非所问，,(2),昏睡,(stupor),以意识水平改变为主的意,识,障碍,(3),昏迷,(coma),严重的意识障碍,意,识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被,唤醒,分为浅,中,深昏迷,以意识水平改变为主的意,识,障碍,意识障碍的分级及鉴别要点,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,腱反射,对光反射,生命体征,嗜睡,(somnolence),（,+,，明显）,（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡,(stupor),（,+,，迟钝）,（,+,，大声呼唤）,+,+,+,稳定,昏迷,(coma),浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,以意识水平改变为主的意,识,障碍,注,意,力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连贯性,定向力障碍,对外界反应迟钝,2.,以意识内容改变为主的意,识障碍,(1),意识模糊,(acute confusion state),定,向力、认知受损,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,睡眠觉醒周期紊乱恐惧、紧张、兴奋不安甚至有,伤,人行为,急性谵妄状态,-,高热、中,毒,(,如阿托品,类,),、脑炎、脑外伤等,(2),谵妄状态,(delirium state),-,较前者严重,2.,以意识内容改变为主的意,识障碍,3.,特殊类型意识障碍,双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存,意识丧失，觉醒,-,睡眠周期存在,(,上行网状激活系统未受损,),无,意识的睁眼,闭眼,光,角膜,反射,咀嚼、吞咽,存,在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,四肢肌张力增高，锥体束征,(+),常见,于缺氧性脑病,脑炎、中毒、严重脑外伤,（,1,）去,皮层综合征,(decorticate syndrome),去大脑强直,常提示中脑功,能严重受损,脑功能障碍更严重,去,皮层强直,见于大脑皮层,广泛受损,3.,特殊类型意识,障碍,脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通路无病变,能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激无反应,肌张力减低，无,锥体束,征,睡眠,-,醒觉周,期存在,常见于脑干梗死,（,2,）无,动性缄默症,(akinetic mutism),（,3,）植物状态,3.,特殊类型意识,障碍,大脑半球严重受损而脑干功能相对保留,对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流,有自发或反射性睁眼,存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射,觉醒,睡眠周期存在,大小便失禁,4,意识障碍的鉴别诊断,多见于脑桥基底部病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),几,乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,中脑以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,与昏迷鉴别,:,让患者,“睁开你的眼睛”,“向上看”,“,向下看”,“,看你的鼻尖”,可做出鉴别,（,1,）闭锁综合征,4,意识障碍的鉴别诊断,（,2,）木僵状态,见于精神分裂症、严重抑郁症,不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留,多有蜡样屈曲、违拗症,言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应,（,3,）癔病性不反应状态,4,意识障碍的鉴别诊断,常有精神刺激，既往可有发作史,双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛刺激无反应,常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭,4,意识障碍的鉴别诊断,（,4,）意志缺乏症,多由双侧额叶病变所致,处于清醒状态，运动感觉存在，,因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态,可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,病,情危重,监测生命体征，,询问病史，同,时进,行体格检,查,以及必要的辅助检查,尽快明确,病因,问诊重点要点,起病时间、发病前后情况、诱因、病程,有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等,有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、,有无服毒、毒物接触及外伤等,昏迷患者一般,检查,高热,-,感染,性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻,滞,奥史综合征、甲减,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢,危象,微弱无力,:,休克,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般,检查,3.,呼吸,规律呼吸,呼吸深快,:,糖尿病酸,中毒、代谢性酸中毒、脑干病变,呼吸浅慢：颅内压增高、镇静剂中毒,不规律性呼吸：,潮,式,呼吸、间停呼吸,中枢病变：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒,昏迷患者一般,检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle,征,:,耳后乳,突区皮下瘀血,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,头颅外伤体征,昏迷患者一般,检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.,眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,一侧凝视，刺激性向对侧；破坏性向同侧,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳,头水肿、出,血,昏迷患者神经系统检查,1.,眼征,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,坠,落试验,(,扬鞭征,):,将患者双上肢同时托举后突然,放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,船帆征,:,呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌,瘫痪,3.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,常见于中枢神经系统,感染,蛛网膜下腔出血,颅内高压症,但深昏迷时消失,4.,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格,(Kernig),征,布鲁津斯基,(Brudzinski),征,昏迷患者神经系统检查,病理反射：提示锥体束损害,巴彬斯基征,昏迷患者神经系统检查,巴彬斯基等位征,昏迷患者神经系统检查,诊断检查思路,按有无局早定位症状、有无脑膜刺激征分三类,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,三、有脑膜刺激征,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（一）根据既往病史,慢性肝病,-,肝昏迷、电解质紊乱,肾脏疾病,-,尿毒症、电解质紊乱,心脏疾病,-,心率失常、心梗、奥史综合征,糖尿病,-,酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷,慢性肺部疾病,-,肺性脑病,内分泌疾病,-,甲减（粘液水肿昏迷）、甲亢危象、肾上腺危象,毒物接触,-,各种中毒,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（二）血压改变,低血压：休克、心梗、高渗性昏迷、低血糖、中毒等,高血压：高血压脑病、颅内压增高（脑水肿等）,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（三）血糖异常,血糖降低：低血糖昏迷、粘液水肿昏迷等,血糖增高：酮症酸中毒、高渗性昏迷,一、无局灶定位症状、无脑膜刺激征,（四）酸碱失衡,代谢性酸中毒（,PH7.30,PCO,2,35,）,呼吸性酸中毒（,PH45,）,代谢性碱中毒（,PH7.45,，,45PCO,2,7.45,PCO,2,30,）,低钠血症,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（一）外伤性昏迷,脑挫伤：持续昏迷，,CT,低密度水肿、散在出血点,硬膜外血肿：短暂昏迷,清醒,昏迷，,CT,颅骨内板下梭形高密度影,硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏迷，,CT,硬膜下新月形或半月形高密度影,硬膜下出血,硬膜外出血,二、有局早定位症状、无脑膜刺激征,（二）非外伤性昏迷,1,、急性起病,脑出血：,CT,可见高密度出血影,脑梗塞：,CT,可见低密度病灶，或无明显病灶,2,、亚急性起病,脑炎、脑脓肿,3,、慢性起病,脑肿瘤,三、有脑膜刺激征,（一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液,1,、不伴局灶定位症状,自发性蛛网膜下腔出血,原发性脑室出血,2,、伴局灶定位症状,脑出血并蛛网膜下腔积血,脑外伤继发蛛网膜下腔出血,脑室出血,蛛网膜下腔出血,脑出血破入脑室,三、有脑膜刺激征,（二）脑膜刺激征阳性不伴血性脑脊液,各种脑膜炎及脑膜脑炎,注 意,：,意识障碍提示病情极度危重,临床遇见此类病人切不可大意,及时检查、处理，及时报告科主任及请上级医师查房、会诊,密切观察病情变化，做好记录,及时向家属告知病情，进行沟通，并下危重通知书,谢谢聆听,