外科学第9版第60章手外伤及断指再植.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,第六十章,手外伤及断肢（指）再植,1,大家好,手外伤,应用解剖：,休息位,：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸,10-15,度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲。,功能位,：手可以发挥最大功能的位置。腕关节背伸,20-25,度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。,2,大家好,休息位,中指屈肌腱断裂,3,大家好,损伤原因,刺伤,：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。,切割伤,：刀，玻璃等。常造成神经，血管，肌腱的损伤。,钝器伤,：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。,4,大家好,挤压伤,：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。,火器伤,：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。,咬伤,：动物或人，污染重，易感染。,5,大家好,检查与诊断,皮肤损伤的检查：,创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。,神经，肌腱，骨和关节损伤情况。,皮肤活力的判断：,颜色，温度，毛细血管回流试验、皮缘渗血情况。,6,大家好,肌腱损伤的检查,：休息位发生变化，可出现畸形,手伸肌腱断裂：相应手指不能伸,手屈肌腱断裂：相应手指不能屈,7,大家好,食指及中指深浅屈肌腱断裂,检查指深屈肌,8,大家好,检查指浅屈肌 检查拇长屈肌,9,大家好,食指伸肌腱断裂,10,大家好,神经损伤的检查：,正中神经,-,拇指对掌功能障碍,感觉障碍位于桡侧三个半手指掌侧,尺神经,-,爪形手，掌短肌反射消失，,Froment,征（,+,），骨间肌萎缩。尺侧一个半手指感觉障碍。,桡神经,-,腕部以下无运动支，故仅有感觉障碍，虎口区感觉障碍。,三条神经的感觉障碍平面，（见图）,11,大家好,12,大家好,Froment,征（,+,）,13,大家好,血管损伤的检查,：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺，桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。,Allen,试验可检查尺，桡动脉通畅情况。,14,大家好,15,大家好,骨关节损伤的检查,：局部肿痛，功能障碍,-,可疑骨折。伤指短缩，旋转，成角，侧偏及异常活动,-,骨折。,X,线可确诊。,16,大家好,现场急救,目的,：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤。,伤口包扎,：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。,止血,：一般局部,加压,包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。,17,大家好,局部制动,：采用木版，纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。,转运,：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。,18,大家好,治疗原则,早期彻底清创,：清除异物，污染和失去活力的 组织。时间越早越好，应在,6-8,小时内从浅到深按顺序进行。,组织修复,：争取一期修复。骨折要立即复位固定。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。,咬伤宜二期修复，敞开创口。,19,大家好,早期闭合伤口,：一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者,-,“,Z”,成形术。,皮肤缺损但无重要组织裸露,-,游离植皮。,皮肤缺损有重要组织裸露,-,带蒂皮瓣。,时间长，感染可能性大的伤口,-35,天后延期缝合或植皮。,20,大家好,21,大家好,22,大家好,正确的术后处理,：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。,包扎时用纱布将手指分开，指尖外露，,固定时间：血管,-2,周，肌腱,-3-4,周，神经,-4-6,周，骨折,-4-6,周，脱位,-3,周。抬高患肢，防止肿胀。,23,大家好,肌注,TAT,合理使用抗菌素。,术后,14,天拆线。带蒂皮瓣,3,周断蒂。,拆除固定后进行功能锻炼。,需二期修复的深部组织，,1-3,个月进行。,24,大家好,骨折与脱位,早期复位固定,（克氏针，螺丝钉，钢板,-,）,25,大家好,26,大家好,27,大家好,28,大家好,肌腱损伤,修复时机,：,一期缝合：如情况允许，均应一期缝合。,二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。,29,大家好,缝合方法：,Kessler,缝合法。（目前常用方法）,Bunnell,缝合法。（影响血运，不常用）,双“十”字缝合法，,30,大家好,31,大家好,32,大家好,33,大家好,固定,：固定于肌腱无张力位,3-4,周，,近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。,34,大家好,神经损伤,修复时机,：,切割伤一般伤口较干净，断端较齐应早期修复。,火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。,35,大家好,修复方法：,神经外膜缝合。,神经束膜缝合。,36,大家好,神经外膜缝合法,37,大家好,神经束膜缝合法,38,大家好,断肢（指）再植,完全断肢,-,没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除,不完全断肢,-,肢体主要血管断裂合并骨折脱位，软组织相连少于,1/4,，皮肤相连少于,1/8,。不修复血管肢体将发生坏死,.,39,大家好,断肢的急救,包括,止血，包扎，保存患肢，迅速转送,完全断肢近端处理同手外伤，,不完全断肢应将肢体固定（夹板、支具）,离断的肢体包扎后同患者一同送往医院,需长时间才能到达医院时,-,断肢需采用,干燥冷藏法,保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）,40,大家好,41,大家好,离断肢体处理,到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌盘上，置入,4,冰箱内,多指离断时应做标记,不能将断肢放入冰箱冷冻室内,42,大家好,断肢再植适应征,全身情况良好,肢体条件,应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻,再植时限,：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为,6-8,小时，断指,12-24,小时,离断平面,：高位效果相对较差，越远端的断指效果越好,43,大家好,年龄,：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重,多肢体离断时,：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植,44,大家好,再植禁忌证,患有慢性疾病,，不能耐受长时间手术或有出血倾向者,软组织损伤严重,，血管，神经，肌腱高位撕脱者,断肢被消毒液长时间浸泡者,高温季节，离断时间长,，断指（肢）未经冷藏者,精神病患者,，不要求再植者,45,大家好,手术原则,彻底清创,：分,2,组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创,修复重建骨支架,：应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等,46,大家好,缝合肌腱,：先缝肌腱再吻合血管，不必将所有离断的肌腱均缝合，前臂远端可缝合拇长屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇长伸肌，拇长展肌，指总伸肌，伸腕肌。断指时,-,指深屈肌，伸指肌腱,重建血循环,：无张力下缝合,动，静脉比例,1,：,2,先吻合静脉再吻合动脉,缝合神经,：争取无张力下一期缝合,有缺损应行神经移植,47,大家好,闭合伤口,：伤口应完全闭合,Z,成形术,如有缺损需植皮,包扎,：指间分开，指尖外露,手，腕功能位石膏固定,48,大家好,术后处理,一般护理,：室温,20-25,，,60W,照灯，距离,30-40cm,抬高患肢，,密切观察全身反应,：有无中毒反应（体温，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时,-,截肢,定时观察肢体血运,：术后,48,小时易出现血管危象，应,1-2,小时观察,1,次,（内容：颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）,49,大家好,血管危象一旦出现,应打开敷料，解除压迫,麻醉，扩张血管，防止痉挛,应用解痉药物（罂粟碱，,654-2,等）,高压氧治疗,如未见好转,-,手术探查，去除血栓,50,大家好,防止血管痉挛，预防血栓形成,：保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，,654-2,等）,抗生素预防感染,：广谱，或根据培养结果选择,功能锻炼,：肢体成活，骨折愈合后进行,可配合理疗,51,大家好,Bye Bye,52,大家好,