冠状动脉造影的基本要领.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉造影的基本要领,必备条件（一）,一、现代化的无菌有创心导管室,1,、高清晰度大型心血管专用,X-,光机,2,、心电压力监测系统,3,、除颤仪、人工心脏起搏器、主动脉球囊反搏仪（,IABP,）及其他急救设备和急救药品,必备条件（二）,二、一支具有扎实临床基础、娴熟导管操作技术和应变能力的导管室工作人员队伍（包括医师、护士和技师）,冠脉造影术的适应证（一）,冠脉造影的适应证和禁忌证在不同的时代在不断的变化。,1,、怀疑冠心病的不典型胸痛,2,、心电图或负荷试验疑有冠心病,3,、典型发作的心绞痛（包括稳定和不稳定型心绞痛）,冠脉造影术的适应证（二）,4,、心肌梗死（急性和陈旧性、,ST-,抬 高及非,ST,抬高型）,5,、血运重建（,PCI,或,CABG,）后症状复发,6,、原发性心脏停搏心肺复苏成功者,7,、原因不明的心功能不全、心脏扩大者,冠脉造影术的适应证（三）,8,、心脏瓣膜病（主动脉狭窄或瓣膜病需行换瓣术,40,岁的男性或,45,岁的女性）,9,、先天性心脏病：,（,1,）可能合并有冠状动脉畸形的情况如冠状动脉瘘；,（,2,）肥厚梗阻型心肌病有胸痛者或需行消融术者,冠脉造影术的 相对禁忌证（一）,1,、未获得有效控制的严重心力衰竭,2,、严重肝肾功能障碍,3,、急性心肌炎,4,、急性感染性疾病,冠脉造影术的 相对禁忌证（二）,5,、凝血功能障碍以及不能进行抗血小板治疗的状况,6,、恶性肿瘤晚期,7,、精神障碍性疾患,8,、碘制剂过敏者,冠脉造影的术前准备（一）,一、常规检查,1,、心电图,2,、必要时需行运动或药物负荷试验,3,、血常规及出凝血时间,4,、肝肾功能,5,、疑有急性心肌梗死者须查心肌酶谱,(CK,，,CK-MB),和肌钙蛋白,I,或,T(Tn-I or Tn-T),冠脉造影的术前准备（二）,二、检查患者的股动脉（或桡动脉）搏动,三、术区局部备皮,四、行麻醉药物过敏试验,五、与患者及患者家属进行术前谈话，签订手术同意书,六、复习以往该患者所进行的血运重建记录,冠脉造影术的器械选择,冠脉造影术的完成需要一系列的不同器械，这些器械的常规使用可以完成绝大多数的冠脉造影术，但在一些特殊的病例还需要使用特殊的器械。,穿刺针,指引钢丝（长、短；,0.23mm,，,0.26mm,，,0.35mm,，,0.38mm,不等,）,穿刺血管鞘管（,5F,8F,）,左右冠脉造影导管（,5F,6F,）,猪尾巴造影导管（,5F,6F,）,三联三通板、环柄注射器和压力延长管,冠脉造影术的入路及方法,选择入路是冠脉造影术能否顺利完成的关键步骤。常用的入路主要有,:,1,、股动脉,2,、桡动脉,3,、肱动脉,4,、尺动脉,冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以下床活动，减少卧床时间，血肿并发症少，也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。,穿刺过程（一）,穿刺过程（二）,股动脉穿刺注意事项（一）,1,、股动脉穿刺点的选择：,应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。,尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尽量不要扎穿动脉后壁。,2,、股动脉穿刺要点：,穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。,如遇阻力不要加力，可在,X,线监视下调整导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。,股动脉穿刺注意事项（二）,股动脉穿刺注意事项（四）,也可能是穿刺针贴壁原因，可在,X,线监视下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针的方向，一边向前推送导丝。,有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管损伤。,股动脉穿刺注意事项（五）,盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质量。,有时导丝推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂动脉血管迂曲原因，可在,X,线监视下，调整导丝的方向。,股动脉穿刺注意事项（六）,如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法通过髂动脉的情况。,股动脉穿刺注意事项（七）,为了方便以后的导管操作，此时可选用长鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。,如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲者，建议改经另一侧股动脉入路。,股动脉穿刺注意事项（八）,3,、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。如果仍然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导丝来回预扩张后，再继续推送。,桡动脉穿刺注意事项（一）,1,、桡动脉穿刺点选择：,所有患者均须先行,ALLEN,试验，阳性方可进行。,一般选用右侧，先用托架将右上肢放成,45,，将腕部托起以利穿刺。,取腕横纹近端,3,厘米左右处为穿刺点。,桡动脉穿刺注意事项（二）,2,、桡动脉穿刺要点：,先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。,用,4.5,号小针头注射麻药。仅需少量,1,利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉的触诊。,桡动脉穿刺注意事项（三）,穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为,30,60,尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。,如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一次更近心端。,桡动脉穿刺注意事项（四）,穿刺成功后，推送导丝动作需更加轻柔，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必要时可辅助少量血管扩张剂。借助,X,线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。,导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导丝轻柔送入鞘管。,桡动脉穿刺注意事项（五）,最后，在鞘管中注入适量的肝素（,3000,5000IU,）与,0.20.3mg,硝酸甘油，或使用,2.55mg,异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉挛。,经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血管痉挛。,桡动脉穿刺注意事项（六）,有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不要强行向外拉导管刺激血管。,冠状动脉造影术的导管操作,RCA,LAD,LCX,LM,造 影 导 管,1,、,Judkins,导管：,90,以上的使用率,分为左,4.0,，,3.5,，,4.5,，,5.0,（,JL3.55.0,）,右,4.0,，,3.5,，,4.5,，,5.0,（,JR3.55.0,）,2,、,Amplatz,导管：作为,Judkins,导管的补充,AL-I,；,AL-II,；,AR-I,，,AR-II,3,、造影导管的型号：,5F,6F,，,7F,以上已经被淘汰,左冠状动脉的造影技巧（一）,左冠状动脉造影相对容易，将左冠状动脉造影导管的头端朝向术者方向送入血管鞘。,插入导管之前将,0.035,英寸粗导丝先行送入血管，导管在后一并推送，一直保持到达主动脉窦部冠脉口位置。,左冠状动脉的造影技巧（二）,行左冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位,45(LAO45),、正位,(AP0),。也有建议使用右前斜位,30 (RAO30),。,大多数情况下，导管到达主动脉窦后，将导丝抽出后导管的自然回弹即可将导管弹入左冠。,左冠状动脉的造影技巧（三）,左冠状动脉的造影技巧（四）,抽出导丝后，将导管与压力等三通连接管连接之前，将从导管中回抽的血丢弃。继之往导管内,注入,2,3ml,肝素生理盐水。,有时抽出导丝后导管没有弹入冠脉，可经导管,“,冒烟,”,（注入少量造影剂）寻找左冠开口的位置，决定推送或抽提。,左冠状动脉的造影技巧（五）,如果依然不能将导管送入左冠脉，才考虑调节导管的角度，尽量不要盲目旋转导管，以免损伤左冠开口。,有时因为患者患有高血压、动脉硬化，主动脉迂曲延长，需更换大一号的导管。而有些患者则需要小一号的导管方可成功送入左冠脉。,左冠状动脉的造影技巧（五）,有时患者存在左冠脉开口异常，可能需有经验的术者多方调整导管、或更换,Amplatz,导管、或以猪尾巴导管行升主动脉造影寻找左冠开口。,有时因为髂动脉迂曲严重，致使导管不能到达主动脉窦，需更换长鞘管跨越迂曲段后继续进行。更要注意切记不要过多旋转导管。,2 右冠状动脉及其分支,右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉,圆锥动脉,窦房结动脉,锐缘支动脉,后降支动脉,右房室动脉,3 左冠状动脉及其分支,3.1 左主干,发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟,充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度,3.2 左前降支及分支,左主干的延伸,左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚,左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好,间隔支动脉,对角支动脉,3.3 左回旋支及其分支,从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支,分支变异较大,左前斜位60度时，暴露最清楚,钝角缘支,窦房结动脉,左冠状动脉常用投照体（一）,必须进行的投照体位：,右前斜位,30+,足位,20(RAO30+CAU20),观察前降支,(LAD),近端及左旋支,(LCX),中远端,正位,+,头位,20(AP+CRA20),观察,LAD,中远端和,LCX,远端,左前斜位,45+,足位,35(LAO45 +CAU35),观察左主干,(LM),和,LAD,及,LCX,的分叉口,左冠状动脉常用投照（二）,附加的体位：,右前斜位,45+,头位,25(RAO45+CRA25),观察,LAD,全长走行,左前斜位,45+,头位,20(LAO45 +CRA20),观察,LAD,与对角支,(D),分叉,正位,+,足位,20(AP+CAU20),观察,LM,、,LAD,和,LCX,分叉口及钝缘支,(OM),左侧位,(LL90),将,LAD,与,LCX,完全分开,左冠状动脉常用投照体位（三）,由于冠状动脉血管发育的个体差异和病变部位的不同，还可以临时变换其它的角度，以获得显示病变部位最为清晰的图像为准绳。当然，要想自如地利用不同的透照体位建立最为清晰的图像，尚需要积累大量的工作经验。,左冠状动脉造影（,AP,）,左冠状动脉造影（,RAO+CAU,）,蜘蛛位,D1,AP,CRA,左冠状动脉造影（,AP+CRA,）,右冠状动脉的造影技巧（一）,相对于左冠脉，右冠脉造影还需要一个旋转导管的操作过程。因而对于初学者有一定的难度。,右冠脉导管的送入和左冠脉一致，将导管的头端朝向术者方向。导丝在导管进入鞘管后一直保持导引位置直到主动脉窦底。,右冠状动脉的造影技巧（二）,此时导管头端依然指向左侧，可拉直导管，右手轻柔顺时针旋转导管，左手同时向回拉撤导管，直至导管顺利弹入右冠脉。,行右冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位,45(LAO45),，不易成功时可选用右前斜位,45(RAO45),。,右冠状动脉的造影技巧（三）,和左冠脉一样，可根据主动脉的迂曲增宽程度更换导管的大小。并根据冠脉起源不同而更换其它形状的导管。,导管必须放至主动脉窦底才能开始旋转。旋转导管有一个提前量，因而，不要过度旋转导管而无法成功。,右冠状动脉常用投照（一）,右冠脉分支少，因而透照体位较简单。,常用的有：,左前斜,位,45,（,LAO45,）,正位头位,20,（,AP,CRA20,）,右前斜位,30,（,RAO30,）,附加体位：,左侧位（,LL90,）,正位足位,20,（,AP,CAU20,）,右冠状动脉造影（,LAO,）,右冠状动脉造影（,RAO,）,右冠状动脉造影（,AP,CRA,）,CABG,后的造影（一）,造完自身的动脉后就进行桥血管的造影。,大隐静脉桥：,大隐静脉桥血管有时在吻合口有银夹显示位置。,如果无银夹，可在做完右冠脉造影后上提导管，导管跳出右冠脉后，往往可以直接弹入右冠桥内。,CABG,后的造影（二）,造完影后再往上提导管，还可以直接弹入左旋支桥或对角支桥内。,投照角度可选择,LAO45,及,RAO30,。不易进入时可能还需要改用多功能导管（,MP,）才能完成。,CABG,后的造影（三）,乳内动脉造影：,CABG,一般是利用左乳内动脉（,LIMA,）与,LAD,架桥。,可以直接使用右冠状动脉造影导管进行乳内动脉造影。但相当部分的患者依然需用乳内动脉专用导管（,IM,）或,BYPASS,导管才能完成。,CABG,后的造影（四）,在正位投照角度利用粗导丝将右冠导管引入左锁骨下动脉，拔出导丝，轻轻回撤导管并同时小角度旋转导管，使之头端始终朝向足部，一边打造影剂显示,LIMA,开口。,LIMA,造影时需更换不同的角度，并需要在造影的同时移动手术床，才能拍全整个,LIMA,到,LAD,的全过程。,造影注意事项（一）,连接三通板后和每次注入造影剂之前均应回抽并顺便检查连接管道，以免将气泡或血栓注入冠脉。,除了注入造影剂的时间关闭压力旋钮，其余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠脉口的压力状况。,以上动作必须形成不自觉的习惯！,造影注意事项（二）,造影时应先踩脚闸，待荧屏闪亮后才开始注射造影剂。停止注射后不要松脚闸，直到造影剂消散才可松脚。有时为了观察侧枝循环，踩脚闸时间可适当延长。,一般每次造影剂注入,3,4ml,即可，不可长时间大剂量注入而阻断血流，对于优势血管极易引起心跳减慢甚至室颤并发症。,造影注意事项（三）,造影剂注入的速度也以刚好有少量造影剂从冠脉口溢出为好。太快，压力太大，造影剂喷出过多，导管容易脱出开口，且影响开口处解剖及病变的观察；太慢压力不足，血管充盈不良，无法判断有无病变，而且容易误以为存在血管夹层。,造影注意事项（四）,造影时要关注内容的太多，需在监护技师及护士的配合下，既得到有用合格的图像，又要保证心电图、压力的稳定，患者无不适症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契到位，熟练准确，眼观六路，心到眼到，手脚协调一致，术者和助手各司其职，密切配合，才能够安全快捷地完成造影。,冠状动脉造影常见并发症,1.心律失常：多为一过性 常见有窦缓，窦停，传导阻滞 室早.室速.室扑.室颤等。室颤为恶性心律失常应立即行电除颤，多可很快恢复 2.急性心肌梗塞 导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞 导管尖端损伤冠脉开口 栓塞：气栓.血栓.斑栓,3.,猝死,(0.5%),经验不足，操作不当 疾病程度严重,(,主干,.,多支,.,心功不全,)4.,造影剂反应 多因对碘剂出现过敏反应 先行过敏试验或选用非碘造影剂,(,优为 显等,),，有过敏反应可用地塞米松,5mg-10mg,静推治疗,5.,气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。,6.,血管穿刺部位的并发症 血肿形成 动脉栓塞 再出血 动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。,谢 谢！,