酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座.pptx

Acid-Base Disturbance,*,单击此处编辑母版文本样式,1.酸碱平衡调整,一、体内酸碱物质起源,（一）酸性物质起源,1,.,挥发酸（,volatile acid）,能够,CO,2,形式由肺排出酸 碳酸。,体内代谢过程产生最多酸即是碳酸,.,2.,固定酸（,fixed acid）,只能经过肾由尿排出酸性物质，主要为蛋白、,糖、脂肪分解产物。,Acid-Base Disturbance,1,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第1页,（二）碱性物质起源,体内代谢过程可生成少许碱性物质，如氨、食物,中有机酸盐多为碱性盐。,体内碱生成量远少于酸。,Acid-Base Disturbance,2,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第2页,二、酸碱平衡调整,（一）体液缓冲作用（,buffer）,缓冲对,溶液里存在弱酸和其相对应盐,含有,减轻,溶液轻度,pH,改变能力。,1.体液中缓冲对,NaHCO,3,Na,2,HPO,4,NaPr,H,2,CO,3,NaH,2,PO,4,HPr,KPr K,2,HPO,4,HPr KH,2,PO,4,KHb KHbO,2,KHCO,3,HHb HHbO,2,H,2,CO,3,ECF：,；,ICF,（,普通细胞,）：；,（,红细胞,）,：,；。,Acid-Base Disturbance,3,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第3页,2.缓冲调整特点,属化学反应，,即刻发挥作用，但总体能力有限,(缓冲对总量有限；仅将强酸变为弱酸或强碱变为弱碱）。,（二）呼吸调整,体内代谢过程产生最多酸是碳酸。,PaCO,2,中枢化感器,H,+,e,外周化感器,呼吸深快,呼出,CO,2,降低体内,H,2,CO,3,脑脊液,H,+,呼吸中枢兴奋性,Acid-Base Disturbance,4,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第4页,（三）细胞内外离子交换,细胞膜有各种离子转运蛋白，,不一样细胞,内外可进行,H,+,-K,+,、H,+,-Na,+,、Cl,-,-HCO,3,-,等双向离子交换。,普通细胞：,H,+,H,+,K,+,Rbc,内：,CO,2,CO,2,CO,2,H,2,O,HCO,3,-,H,+,Cl,-,细胞内外离子交换调整特点,：,将胞外酸、碱度改变转移到胞内（并不能去除酸碱），减轻了,ECF,酸碱度改变，使,ICF,发生与,ECF,同性质酸碱度改变，,同时,引发继发离子紊乱,。,Acid-Base Disturbance,酶,Cl,-,e,H,+,i,K+,e,H,+,i,5,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第5页,（四）肾调整和代偿作用,经过调整,排出酸,或,保留碱,量，调整血浆,HCO,-,，,维持,pH,相对恒定。,排酸,：经过滤出酸，泌,H,+,、NH,3,和,NH,4,+,，,酸化尿液,排出固定酸。,保碱,：重吸收原尿中,HCO,3,-,（,以,CO,2,形式），泌出,H,+,而同时在肾小管上皮中新生成,HCO,3,-,保碱。,Acid-Base Disturbance,6,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第6页,（一）,pH,值,溶液,H,+,负对数。动脉血,pH=7.40.05,（1）pH,超出正常称为,失（不完全）代偿性,7.45,为失偿性碱中毒,;,7.35,为失偿性酸中毒。,（2）,pH,在正常范围内，可能为：,若,HCO,3,-,和,PaCO,2,均正常，则无酸碱紊乱；,若,HCO,3,-,和,PaCO,2,值已不正常,a.,可能为代偿性,代偿调整不可能使,pH,超出7.4,，故若,pH,在7.47.45间为代偿性碱中毒；,PH,在7.4 7.35间为代偿性酸中毒；,b.,可能为严重程度相当酸中毒合并碱中毒。,2.反应酸碱平衡指标,7,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第7页,（二）反应呼吸原因,（,PaCO,2,）,指标,PaCO,2,是物理溶解在动脉血中,CO,2,产生张力,。,正常值：33 46,mmHg(35 45mmHg),1.,若,33 mmHg（,过分通气）可能为：,呼碱,代酸,2.若,46 mmHg（CO2,潴留）可能为：,呼酸,代碱,Acid-Base Disturbance,8,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第8页,（三）反应代谢性原因,（,HCO,3,-,）,指标,1.,排除呼吸原因影响代谢指标,标准条件下测取代谢指标（动脉血样品与38、血氧饱和度100%、,PCO,2,40,mmHg,条件平衡后测）,.,（1）缓冲碱（,buffer bast,BB）,在标准条件下1升动脉血中含有缓冲作用碱性物质总量（包含血浆和血细胞内）。505,mmol/L,Acid-Base Disturbance,9,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第9页,（2）碱剩下（,base excess,BE,）,在标准条件下1升动脉血加,酸,或,碱,滴定到,pH7.4,时，所用酸或碱量（需用酸表明血液碱多，以“+”,值表示；需用碱表明血液酸多，以“-”值表示）。,标准条件下,动脉血中所含碱量较正常多或少多少,。,03,mmol/L,（3）标准碳酸氢盐（,standard bicarbonate,SB,）,在标准条件下1升动脉血,HCO,3,-,含量。,2227,mmol/L,Acid-Base Disturbance,10,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第10页,2.受呼吸原因影响代谢指标,动脉血密封,未经标准条件校准,直接测其中碱量。,实际碳酸氢盐（,actual bicarbonate,AB,）,是指1升动脉血在隔绝空气条件下测得,HCO,3,-,量。,22 27,mmol/L（243mmol/L）,Acid-Base Disturbance,11,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第11页,3.单纯性酸碱平衡紊乱,病因引发体液中,HCO,3,-,或,PaCO,2,量直接改变,或同时伴有其比值改变内环境紊乱，为,(,acid base disturbance）。,引发酸碱平衡紊乱,病因为单一,代谢或呼吸原因，为单纯性,（,simple acid-base disturbance）。,一、代谢性酸中毒（,metabolic acidosis）,以血浆,HCO,3,-,原发性降低为特征,。,代谢异常致产酸或排酸,固定酸体内潴留,；或,丢碱过多,体内碱缺失。,Acid-Base Disturbance,12,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第12页,（,一）分类,1.阴离子间隙,（,anion gap,AG,）,血浆中未测定阴离子与未测定阳离子差值。,undetermined,anion,undetermined,cation,AG=Na,+,-Cl,-,-HCO,3,-,=,122,mmol/l,AG,主要是由,SO,4,2-,、HPO,4,2,-,和,有机酸根,组成,。,Cl,-,Cl,-,AG,AG,HCO,-,3,HCO,-,3,2.依,AG,值将代酸分为两类,（1）,AG,增大血氯正常型代酸（固定酸潴留碱被消耗）；,（2）,AG,正常血氯增多,型代酸（碱丢失过多使酸相对多）,Acid-Base Disturbance,Na,+,Cl,-,UC,UA,AG,HCO,-,3,13,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第13页,（二）代酸原因,1.,AG,增大型代酸（血氯正常）,产酸或排酸,固定酸潴留,。,Acid-Base Disturbance,2.,AG,正常型代酸（血氯）,丢碱、碱被稀释、消耗碱,碱缺失,。,14,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第14页,（三）代酸时体内代偿调整,1.缓冲代偿调整,伴随血浆,H,+,：,首先血浆中各种缓冲碱发挥作用，消耗,HCO,3,-,及其它缓冲碱,碱性指标,（,AB、SB、BE）;,接着,H,+,入胞(2 4,h,后),H,+,i,，ICF,缓冲调整，引发,K,+,e,。,2.,呼吸代偿调整,H,+,e,呼吸深快，排出,CO,2,PaCO,2,继发性,。,Acid-Base Disturbance,15,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第15页,3.肾代偿调整,H,+,i,肾小管排泌,H,+,、NH,4,+,和酸性磷酸盐，重吸收和生成,HCO,3,-,补充体液中降低碱,排酸性尿。,4.慢性代酸骨盐溶解,有一定代偿作用，但使骨质疏松、软化。,5.酸碱指标改变：,AB、SB、BE,原发性，,PaCO,2,继发性,AB,SB，pH,7.35,或在7.4 7.35间。,Acid-Base Disturbance,16,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第16页,（四）对机体影响,1.,抑制心血管系统功效,a.,降低血管对,CA,反应性（缩血管调整反应性，毛细血管扩约肌松弛），易发生体位性低血压；,b.,抑制心肌细胞,Ca,2+,转运,（,Ca,2+,内流,肌浆网释,Ca,2+,）,H,+,与,Ca,2+,竞争结合肌钙蛋白，,阻断有效横桥形成,c.,引发高钾血症可致心律失常。,心肌,收缩性能,；,Acid-Base Disturbance,17,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第17页,2.,抑制,CNS,功效,a.,使,CNS,能量代谢障碍,b.,使抑制性中枢递质,（,-,氨基丁酸）生成,3.慢性酸中毒使骨质脱钙、软化。,（五）代酸防治标准,1.防治原发病。,2.纠正水、电能质代谢紊乱，改进血液循环。,3.补充碱性物质，,首选,NaHCO,3,，,无缺氧及肝功 损害时可用乳酸钠。,CNS,功效抑制,。,Acid-Base Disturbance,18,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第18页,二、呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,）,以血浆,PaCO,2,（,H,2,CO,3,）,原发性增高为特征。,（一）原因,通气障碍使,CO,2,呼出受阻,，或,吸入气中,CO,2,过多,。,呼吸中枢抑制、呼吸运动、胸内压、气道阻塞狭窄、肺部疾患等,致通气量，,体内,CO,2,潴留,；,外环境通风不良，致吸入气,CO,2,过高。,Acid-Base Disturbance,19,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第19页,（二）呼酸时体内代偿调整,1.,急性期主要靠缓冲系统代偿，作用有限,a.ECF,非碳酸盐缓冲对缓冲,HCO,3,-,e,轻度 ；,b.ICE,缓冲,H,+,-K,+,交换,高钾血症,；,CO,2,弥散入,Rbc,生成,HCO,3,-,和,H,+,Rbc,膜,Cl,-,-HCO,3,-,交换,HCO,3,-,e,轻度 ，,Cl,-,e,轻度,。,c.,呼吸系统不能发挥代偿作用。,酸碱指标改变：,PaCO,2,原发性,；,AB、CO,2,CP,继发性轻度,，,SB、BE,维持正常,，,AB,SB,；,pH,7.35,。,Acid-Base Disturbance,20,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第20页,2.慢性期（24,h,以上）,除上述缓冲调整外，,肾连续排酸保碱,（泌,H,+,、NH,4,+,，,重吸收和生成,HCO,3,-,）,，,使,HCO,3,-,e,继发性显著,。,酸碱指标改变：,PaCO,2,原发性,；,碱性指标,（,AB、SB、BE,等）,继发性显著,，,AB,SB,；,pH,可在7.4 7.35间或7.35。,（三）呼酸对机体影响,1.,CO,2,直接作用使血管扩张；,Acid-Base Disturbance,2.同代酸（使心血管系统和,CNS,功效抑制），但,对,CNS,抑制更为严重,（,CO,2,麻醉）,。,21,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第21页,（四）防治标准,1.治疗原发病，改进通气功效。,2.在改进通气后,慎补碱,可补,NaHCO3，,最好选取不含钠有机碱,Acid-Base Disturbance,22,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第22页,三、代谢性碱中毒（,metabolic alkalosis）,以,HCO,3,-,原发性增多为特征。,（一）原因,1.,H+、Cl-,丢失过多,2.补碱过多,3.低钾血症时（非碱中毒低钾）,（二）代碱分类,（1）盐水反应性（低血氯性）碱中毒,(2),盐水抵抗性碱中毒,Acid-Base Disturbance,23,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第23页,（三）代碱机体代偿调整,1.缓冲调整,伴随血浆碱性物质,首先血浆缓冲正确弱酸与碱反应，生成,HCO,3,-,及其它缓冲碱,AB、SB,；,接着细胞内,H,+,外移、胞外,K,+,内移,H,+,i,开启,ICF,缓冲调整，引发,K,+,e,。,2.,呼吸调整,H,+,e,呼吸浅慢，排出,CO,2,PaCO,2,继发性,。,Acid-Base Disturbance,24,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第24页,3.肾调整,肾排,H,+,、NH,4,+,、,重吸收,HCO,3,-,降低,碱性尿。,若伴有：,血,Cl,-,（,原尿中,Cl,-,，,小管上皮与管腔液,Cl,-,-HCO,3,-,交换）；,血,K,+,（,肾小管重吸收,K,+,，,泌,H,+,，,对原尿中,HCO,3,-,重吸收）；,低血容量,（肾灌流，,HCO,3,-,滤出）；,限制,HCO,3,-,排出，成为,代碱维持原因,。,4.代碱时酸碱指标改变：,碱性指标原发性,；,PaCO,2,继发性,，,ABSB,；,pH,7.45,或在7.47.45间。,Acid-Base Disturbance,25,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第25页,（四）代碱对机体影响,1.,CNS,功效紊乱兴奋性,（烦燥、精神错乱、谵妄、意识障碍）,。,pH,使,-,氨基丁酸合成酶活性、分解酶活性,CNS,抑制性神经递质,-,氨基丁酸,；,pH,使,Hb,与,O,2,亲和力,（,氧离曲线左上移）,HbO,2,中,O,2,释放,组织缺氧、,脑缺氧,。,2.,pH,使血浆游离,Ca,2+,阈电位,，致,神经肌肉兴奋性,肌肉抽动、手足搐搦、惊厥等。,3.易发生低钾血症。,Acid-Base Disturbance,26,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第26页,四、呼吸性碱中毒（,respiratory alkalosis）,以,PaCO,2,（H,2,CO,3,）,原发性降低为特征。,（一）原因,各种,原发病因所致过分通气,，,使,CO,2,排出过多。,缺氧、败血症、肝硬化、发烧、精神原因,呼吸中枢兴奋性,CO,2,呼出，使,PaCO,2,原发性,。,Acid-Base Disturbance,27,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第27页,（二）呼碱时,代偿调整,1.缓冲调整,ECF,首先发挥缓冲,，能力较弱，使,AB,轻度,；,H,+,外移、,K,+,内移,ICF,缓冲，,低钾血症,；,红细胞内,CO,2,外移引发,HCO,3,-,内移,可致,高氯血症,。,2.呼吸调整,因,PaCO,2,、,H,+,使呼吸中枢抑制效应,病因引发呼吸中枢兴奋效应,呼吸调整不能发挥代偿效应,。,Acid-Base Disturbance,28,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第28页,3.肾调整,急性阶段无显著作用；,慢性阶段排,H,+,、NH4,+,，,重吸收,HCO,3,-,排出,HCO,3,-,，,致,HCO,3,-,继发性显著,。,4.呼碱时酸碱指标改变,急呼碱：,PaCO,2,；,AB,、,CO,2,CP,轻度,，,SB,、,BE,正常,，,AB SB,；,pH 7.45；,慢呼碱：,PaCO,2,；,AB,、,CO,2,CP,、,SB,、,BE,均,，仍保持,AB SB；pH,在7.47.45 间或7.45。,Acid-Base Disturbance,29,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第29页,(三)呼碱对机体影响,1.,CNS,兴奋性，脑缺氧,PaCO2,中枢抑制性神经递质，伴有病因对中枢兴奋效应,易激动，烦燥不安；,2.,PaCO,2,致,H,+,e,血浆游离,Ca,2+,，,神经肌肉应激性，易抽搐。,（四）防治标准,防治原发病;,镇静,;可考虑吸入含高浓度,CO,2,气,。,Acid-Base Disturbance,30,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第30页,4.混合型酸碱平衡紊乱,（,mixed acid-base disturbances）,两种或叁种单纯性同时发生，为混合型。,一、混合性酸中毒（呼酸合并代酸）,1.原因,通气障碍,（,CO,2,潴留）,伴有产酸,（固定酸潴留）。,（1）急性严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾患、肺水 肿、呼吸运动），尤其是并发休克、心衰时,缺氧伴,CO,2,潴留,；,（2）心跳、呼吸骤停。,2.酸碱指标改变,碱性指标原发,，同时,呼吸指标原发,，,致,HCO,3,-,/PaCO,2,值显著，,pH,显著,。,Acid-Base Disturbance,31,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第31页,二、混合性碱中毒（呼碱合并代碱）,1.原因：通气过分伴有碱潴留。,高烧、低氧血症、肝功严重障碍、机械通气过分等,过分通气使,CO,2,排出,；,伴呕吐、大量输血、排酸利尿剂过量使用,体内碱潴留,。,2.酸碱指标改变,碱性指标原发,，同时,呼吸指标原发,，,致,HCO,3,-,/PaCO,2,比值，,pH,显著,。,Acid-Base Disturbance,32,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第32页,三、呼酸合并代碱,1.原因,肺部疾患,致,CO,2,潴留，并大量使用排酸利尿剂或过量补,NaHCO,3,之后。,2.酸碱指标改变,呼吸指标显著,；,代谢指标显著,超出了呼酸时碱性指标代偿增高范围,上限,（经过代偿公式计算可知）；,pH,可正常或略高、,略低。,Acid-Base Disturbance,33,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第33页,四、代酸合并呼碱,1.原因,休克、心衰、肾功衰致,酸潴留,，伴发高烧、低氧刺激,过分通气,或机械通气过分。,2.酸碱指标改变,代谢性指标显著,；,呼吸性指标显著,超出了代酸时呼吸指标代偿降低最大范围,（经过代偿公式计算可知）；,pH,可正常或,略高、略低,。,Acid-Base Disturbance,34,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第34页,五、酸碱平衡紊乱代偿公式与酸碱列线图,1.酸碱平衡紊乱代偿预测公式,据资料推算出单纯性时，由原发性指标实测值,预算继发性指标最大改变幅度,计算公式。,对,一个继发指标改变方向,与,可能合并另一个原发指标改变方向相同,混合型,需经代偿公式计算最大代偿范围,来判别判定其为单纯性,或是混合性,。,Acid-Base Disturbance,35,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第35页,2.酸碱紊乱列线图,据大量测算资料绘制出,pH、PaCO,2,、HCO,3,-,或,BE,之间关系图，依据其中两项指标值，即可查找出第三项指标值,并能据交叉点在图中位置判定属何种酸碱紊乱。,Acid-Base Disturbance,PH 7.42,，,PaCO,2,70mmHg,，,AB 45mmol/L,，,SB 38mmol/L,，,BE 15mmol/L,。,36,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第36页,六、三重性混合型酸碱平衡紊乱,体内引发三种酸碱平衡紊乱病因同时存在。,1.呼吸性酸中毒合并,AG,增高型代酸和代碱,。,2.呼吸性碱中毒合并,AG,增高型代酸和代碱。,结合详实病史，试验室检验并计算,AG,值，综合分析判定。,Acid-Base Disturbance,37,酸碱平衡紊乱医学知识专家讲座,第37页,