运动障碍性疾病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,运动障碍性疾病,帕金森病,Parkinson disease,PD,第十二章 运动障碍疾病,Movement Disorders,神经病学,(,第 七版,),概 述,肌张力增高,-,运动减少综合征,特征,:,静止性震颤,运动迟缓,肌强直,肌张力降低,-,运动过多综合征,特征,:,异常不自主运动,运动障碍疾病,(movement disorder),即锥体外系统,病,(extraparamidial disease),随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状,一般无瘫痪,无感觉与共济运动障碍,病变部位为基底核,两类临床综合征,12,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,基底核:尾状核、壳核、,苍白球、丘脑底核与黑质,大脑皮质,-,基底核,-,丘脑,大脑皮质环路,尾状核与壳核还接受,黑质致密部发出得,多巴胺能纤维得投射,黑质,-,纹状体多巴胺能通路,病变导致基底核输出增加,皮质运动过度抑制,纹状体与丘脑底核病变,不自主运动,基底节,3,个主要神经环路,皮质,-,皮质环路,:,大脑皮质,尾状核,壳核,内侧苍白球,丘脑,大脑皮质,黑质,-,纹状体环路,:,黑质与尾状核,&,壳核间往返联系纤维,纹状体,-,苍白球环路,:,尾状核,壳核,外侧苍白球,丘脑底核,内侧苍白球,基底节神经联系环路,图,11-1,基底节得基本神经元环路,第一节 帕金森病,Parkinson disease,PD,帕金森病,(Parkinson,disease,PD),-,震颤麻痹,(paralysis agitans),中老年常见得神经系统变性疾病,临床特征,:,静止性震颤,运动迟缓,肌强直,姿势平衡障碍,概念,病理特征,:,黑质多巴胺,(DA),能神经元变性缺失,Monograph by James Parkinson,(1817),Parkinson(1817),首先描述,AN,ESSAY,ON THE,SHAKING PALSY,CHAPTER I,DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES,SHAKING PALSY,(Paralysis Agitans),65,岁以上人群患病率,1 700/10,万,两性患病率无显著差异,男性略多于女性,发病年龄平均,55,岁,流行病学,随年龄患病率增高,流行病学,:,长期接触杀虫剂,除草剂,某些工业化学品,与,PD,发病有关,1、,环境因素,抑制黑质线粒体呼吸链,NADH-CoQ,还原酶,(,复合物,),活性,PD,模型,:,用嗜神经毒,1-,甲基,-4-,苯基,-1,2,3,6-,四氢吡啶,(MPTP),可造成猴,PD,模型,病因,&,发病机制,ATP,自由基,DA,神经元变性,环境神经毒素,MPTP,在脑内经,单胺氧化酶,B,(,MAO-B,)催化强毒性得,MPP,+,后者被多巴胺转运体选择性摄入黑质多巴胺能神经元内,导致神经元变性、丢失。,病因,&,发病机制,PD,多为散发,约,10%,有家族史,不完全外显的常染色体,显性,&,隐性遗传,PARK 110,等,10,个单,基因与,PD,有关,已确认,3,个基因产物与,家族性,PD,有关,-,突触核蛋白,(-synuclein),为,PARK1,基因突变,4q21-23,Parkin,为,PARK2,基因突变,6q25.2-27,泛素蛋白,C,末端羟化酶,-L1,为,PARK5,基因突变,4p14,2、,遗传因素,病因,&,发病机制,3、,神经系统老化,30,岁后随着年龄增长,黑质,DA,能神经元减少,酪氨酸羟化酶,(TH),活性下降,多巴脱羧酶,(DDC),活性下降,纹状体,DA,递质水平减少,生理性,DA,神经元退变,就是,PD,得促发因素,病因,&,发病机制,黑质,DA,能神经元死亡,多因素交互作用,遗传因素,环境因素,临床症状,生理老化,自由基,线粒体功能衰竭,钙超载,兴奋氨基酸,细胞凋亡,其她受累脑区,脑干中缝核,迷走神经背核,病理,病变部位,黑质,蓝斑,基本病变,黑质多巴胺能神经元及其她(蓝斑)含色素得神经元大量变性丢失,黑质致密区最严重,(50%,以上,),。,残留得神经元胞质内出现嗜酸性包涵体,Lewy,体,即路易小体,黑质纹状体神经递质系统,DA,与,ACh,递质系统,相互拮抗,维持平衡,协调不同肌群动作,调节肌张力,DA,ACh,调节正常的基底节环路功能,生化改变,PD:,黑质,-,纹状体系统多巴胺含量显著减少,(,80%),病理生理基础,DA,ACh,功能相对亢进,肌张力,运动,神经生化改变,与症状成正比,黑质,-,纹状体通路,得,DA,递质代谢,左旋酪氨酸,酪氨酸羟化酶,TH,多巴脱羧酶,DDC,T,、,MAO-B,生化病理,L-DOPA,DA,高香草酸(,HVA,),DDC,TH,DA,PD,得生化改变,生化病理,Arvid Carlsson,发现,DA,信号转导功能,及在控制运动中得作用,获得,2000,年诺贝尔医学奖,病理,含色素得黑质致密部,DA,能神经元变性,缺失,正常脑,PD,脑,多在,60,岁后发病,40,岁以前发病相对少见,起病隐袭,缓慢进展,临床表现,运动症状,:,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,姿势障碍,症状不对称,11,拇指与食指“搓丸样”动作,(pill-rolling),46Hz,静止性震颤,临床表现,1、,静止性震颤,(static tremor),常为首发症状,自一侧上肢远端开始,不对称,静止性震颤,特点,:,安静时出现,随意运动减轻,紧张时加剧,入睡后消失,临床表现,70,岁以上发病,者,可不出现震颤,部分患者可合,并姿势性震颤,1、,静止性震颤,(static tremor),姿势性震颤,铅管样强直,(lead-pipe rigidity),屈肌,&,伸肌均受累,被动运动关节阻力,始终增高,似弯曲,软铅管,临床表现,2、,肌强直,(rigidity),特点,:,被动运动关节时阻力增高,铅管样强直,齿轮样强直,(cogwheel rigidity),肌强直静止性震,颤,均匀阻力有断,续停顿,似转动齿轮,临床表现,2、,肌强直,(rigidity),齿轮样强直,与锥体束受损导致得肌张力增高或痉挛,(spasticity,折刀样强直,),鉴别,折刀样强直,被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速,减弱,如开水果刀样,常伴腱反射亢进,&,病理征,临床表现,2、,肌强直,(rigidity),折刀样强直,面具脸,(masked face),面容呆板、,双眼凝视,瞬目减少,临床表现,3、,运动迟缓,(bradykinesia),语速变慢、语音低调,小写征,随意运动减少、缓慢、笨拙,手指精细动作困难,&,僵住,临床表现,3、,运动迟缓,(bradykinesia),小写症,(micrographia),步态,:,早期,:,下肢拖曳,(freezing),上肢摆动消失,后期,:,小步态,启动困难,慌张步态,(festination),姿势,:,站,-,屈曲体姿,临床表现,4、,姿势,&,步态异常,转弯时躯干僵硬,用,连续小步使躯干与头,部一起转动,自坐位,卧位起立困难,行走中全身僵住,不能动弹(冻结现象),行走时小步前冲,(,慌张,步态,festination gait,),临床表现,4、,姿势障碍,慌张步态,感觉障碍:早期可出现嗅觉减退或睡眠障碍,临床表现,非运动症状,可伴有不安腿综合症,可先于运动症状而发生,精神障碍,:,抑郁、焦虑。晚期认知功能障碍乃至痴呆,视幻觉多见,临床表现,非运动症状,自主神经功能障碍,:,多汗,顽固性便秘、溢脂性皮炎。后期可出现性功能减退、排尿障碍,&,体位性低血压,CTMRI,检查无特征性所见,PET,或,SPECT,检查有辅助诊断价值。早期可显示脑内,DAT,(多巴胺转运体)功能显著,DA,递质合成,可早期诊断,&,病情监测,辅助检查,其她,:,嗅觉测试、经颅超声,血,&CSF,常规检查无异常,检测,CSF,高香草酸,HVA,PD,脑纹状体,DAT,功能逐渐显著降低,基线,22,月,34,月,46,月,125,I-CIT,示踪,DA,转运体,PET,成像,辅助检查,1、PD,临床诊断标准,诊断,&,鉴别诊断,必备运动迟缓,至少具备以下,1,项:静止性震颤,姿势平衡障碍,肌强直,中老年发病,缓慢进展性病程,偏侧起病,左旋多巴治疗敏感,(2),变性,(,遗传性,),帕金森综合征,(3),帕金森叠加综合征,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,(4),特发性震颤,(5),抑郁症,(1)(,继发性,),帕金森综合征,弥散性路易体病,(DLBD),肝豆状核变性,(WD),亨廷顿舞蹈病,(HD),多系统萎缩,(MSA),进行性核上性麻痹,(PSP),皮质基底节变性,(CBGD),(1)(,继发性,),帕金森综合征,病因明确,例如,:,脑外伤,脑卒中,病毒性脑炎,药物,重金属,&CO,中毒(迟发性脑病),2、,鉴别诊断,诊断,&,鉴别诊断,(2),变性,(,遗传性,),帕金森综合征,6080,岁多见,临床特征,:,痴呆,幻觉,帕金森综合征运动障碍,痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛,对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,1),常染色体显性遗传路易小体病,(2),变性,(,遗传性,),帕金森综合征,可引起帕金森综合征,青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动,加重,静止减轻,有肌强直,动作缓慢或不自主运动,肝损害,&,角膜,K-F,环,血清铜,铜蓝蛋白,铜氧化酶活性,尿铜肝铜,CT,见双侧豆状核低密度灶,MRI,见,T,1,低信号,T,2,高信号,2),肝豆状核变性,(Wilson disease,WD),遗传性铜代谢障碍所致得肝硬化与基底核变性疾病,286,页 绿褐色或金褐色,(2),变性,(,遗传性,),帕金森综合征,舞蹈,-,手足徐动样不自主运动,如运动障碍以肌强直,运动减少为主,易误诊,PD,家族史,(,常染色体显性遗传,),伴痴呆,精神症状可鉴别,遗传学检查,(HD,基因,4p16、3),可确诊,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,3),亨廷顿舞蹈病,(Huntington disease,HD),临床症状体征,:,锥体外系,锥体系,小脑,自主神经,1),多系统萎缩,(Multiple system atrophy,MSA),主要累及基底节,脑桥,橄榄,小脑,自主神经系统,左旋多巴治疗不敏感,根据临床,&,病理分为,:,纹状体黑质变性,(SND),Shy-Drager,综合征,(SDS),橄榄脑桥小脑萎缩,(OPCA),(3),帕金森叠加综合征,2、,鉴别诊断,1)MSA:,纹状体黑质变性,(SND),病理改变,:,累及尾状核,壳核,苍白球,临床特征,运动迟缓,&,肌强直,震颤不明显,可有锥体系,小脑,&,自主神经症状,(5),帕金森叠加综合征,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,1)MSA:Shy-Drager,综合征,(SDS),临床特征,:,自主神经症状最突出,直立性低血压,性功能障碍,排尿障碍,(5),帕金森叠加综合征,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,1)MSA:,橄榄脑桥小脑萎缩,(OPCA),临床特征,:,小脑,锥体系症状突出,MRI,显示,:,小脑,&,脑干萎缩,(5),帕金森叠加综合征,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,2),进行性核上性麻痹,(PSP),临床特征,:,核上性眼肌麻痹,(,垂直凝视不能,),常伴额颞痴呆,/,假性球麻痹,构音障碍,&,锥体束征,对左旋多巴反应差,(3),帕金森叠加综合征,CT/MRI,特征,:,脑干上部萎缩,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部,引起点头或摇晃,无肌强直,&,运动迟缓,饮酒,&,服心得安震颤显著减轻,约,1/3,得患者有家族史,(4),特发性震颤,2、,鉴别诊断,(5),抑郁症,可伴表情贫乏,言语单调,自主运动减少,与,PD,相,似,二者常在同一患者并存,无肌强直,&,震颤,抗抑郁药试验治疗有效,2、,鉴别诊断,2、,手术及干细胞治疗,3、,中医、康复及心理治疗,1、,药物治疗,早期,中期,晚期,保护性治疗,症状性治疗,治疗,治疗不能仅顾眼前,不考虑将来。,现治疗只能改善症状,不能有效阻止病情发展,更无法治愈。,药物治疗首选,手术治疗补充,治疗,治疗原则,强调个体化特点,减少药物副作用,有效改善症状,提高生活质量为目标,坚持剂量滴定、以最小剂量达到满意效果,治疗,用药原则,PD,药物治疗作用位点,1、,药物治疗,治疗,司来吉兰,雷沙吉兰,延缓疾病得发展,改善患者得症状,用作神经保护剂,(DATATOP,方案与维生素,E,合用,),抑制神经元内,DA,降解,增加脑内,DA,含量,1、,保护性治疗,单胺氧化酶,B(MAO-B),抑制剂,药物治疗,促进,DA,释放,(,金刚烷胺,),L-Dopa,替代,(L-Dopa),DA,受体激动,(,溴隐亭,),抗,ACh(,苯海索,),拟,DA,对症治疗,恢复,DA-ACh,平衡,L-Dopa,增效剂,(,恩托可朋,),治疗,症状性治疗,早期帕金森病,小于,65,岁患者,且不伴智能减退,大于,65,岁患者,或伴智能减退,首选药物原则,何时开始用药,治疗,副作用,:,青光眼,前列腺肥大禁用,口干,视物模糊,便秘,排尿困难,严重可有幻觉,妄想,可加重认知障碍,对震颤明显且年轻患者,老年人慎用,苯海索,12mg,3,次,/d,p、o,(1),抗胆碱能药,治疗药物,50-100mg,2-3,次,/d,p、o,副作用,:,不安,意识模糊,下肢网状青斑,踝部水肿,心律失常,慎用,:,肾功能不全,癫痫,严重胃溃疡,肝病,禁用,:,哺乳期妇女,治疗药物,(2),金刚烷胺,(amantadine),改善运动减少,强直,&,震颤等,适于早期轻症患者,目前治疗本病最基本、最有效药物,替代机制,:,外源性多巴胺前体,(L-Dopa),透过血,脑屏障,(BBB),DA,能神经元摄取,&,脱羧,DA,(3),复方左旋多巴:,L-Dopa+,苄丝肼、,L-Dopa+,卡比多巴,对运动迟缓,&,肌强直疗效好,可改善,PD,病人所有临床症状,标准片、控释片、水溶片,治疗药物,小剂量开始,:62、5-125mg,23,次,/d,根据病情 缓慢加量至疗效满意与不出现不良反应,(3),复方左旋多巴,禁用,:,闭角型青光眼、精神病,慎用,:,活动性消化道溃疡,周围性副作用:,恶心,呕吐,体位性低血压,偶有心律失常,中枢性副作用,:,运动症状波动,异动症,精神症状,DA,替代药物,-,副作用,目前大多推崇非麦角类,DA,激动剂为首选药物,尤其年轻,PD,患者病情初期,治疗药物,(4)DA,受体激动剂,非麦角类,DA,激动剂:吡贝地尔缓释片、普拉克索,司来吉兰,雷沙吉兰,胃溃疡慎用,禁与,5-,羟色胺再摄取抑制剂合用(氟西汀),与复方左旋多巴合用可增加疗效,治疗药物,(5),单胺氧化酶,B(MAO-B),抑制剂,增加脑内,DA,含量机制,抑制,L-Dopa,在外周代谢,加速通过血脑屏障,阻止胶质细胞内,DA,降解,增强,Madopar,疗效,减少症状波动,单独使用无效,治疗药物,(6),儿茶酚,-,氧位,-,甲基转移酶,(T),抑制剂,恩她卡朋,(entacapone),托卡朋,(tolcapone),症状性治疗,中期帕金森病,增加,复方左旋多巴剂量或添加其她,添加复方左旋多巴,治疗,症状性治疗,晚期帕金森病,处理伴发运动并发症与非运动症状,继续力求改善运动症状,治疗,运动并发症,剂峰,异动症,双相异动症,肌张力障碍,症状波动:剂末现象、“开,-,关”现象,异动症,治疗,