安全措施备案表(备案用).doc
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编号： 市（县）建安字（2010 ）第 号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省建设厅监制 二○一○ 年 月 日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 签字： 年 月 日 —6— —1— 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 岗位 资格 证号 考核 证号 电 话 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 六、施工单位特种作业人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 资格 证号 发证 日期 四、工程监理单位人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格 证号 电 话 —4— —3— 七、起重机械设备及施工机具一览表 二、安全施工措施有关情况 序号 设备 名称 规格 型号 台数 生产 厂家 生产许 可证号 产品合格证号 检测 报告 安全 状况 项 目 审查或落实情况 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕 临时设施规划方案和已搭建的情况 施工现场安全防护设施搭设（设置）计划 施工进度计划 安全措施费用计划及落实证明 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 项目入场人员安全培训情况（含分包队伍） 施工现场安全生产事故应急救援预案 —5— —2—展开阅读全文
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