诊断学尿液检测(课件).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第四章 排泄物、分泌物及体液检测,1,2,尿液检测,一,痰液检测,三,脑脊液检测,四,浆膜腔积液检测,五,生殖系统体液检测,六,粪便检测,二,3,尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌后所产生的终末代谢产物。,尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况,也受机体各系统功能状态的影响。,尿液的定义？,3,临床应用,泌尿系统疾病的诊断和疗效判断,急慢性肾炎、尿路感染、结石、肿瘤,其他系统疾病的诊断,糖尿病、急性胰腺炎、黄疸型肝炎、丝虫病、金属及药物中毒致肾损）。,用药的监护,氨基甙类、磺胺类,4,第一节 尿液检测,5,一、尿液的一般检测,6,尿量,外观,气味,酸碱度,比密,尿蛋白,尿糖,尿酮体,尿胆原,尿胆红素,细胞,管型,结晶体,一般性状检查,化学检查,尿沉渣检查,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（一）尿标本的收集与保存,成年女性留尿避开月经期，防止阴道分泌物混入；半小时内送检,1.,晨尿：,清晨首次尿，能反映肾浓缩功能，可检测蛋白、细胞及管型。,2.,随机尿：,门诊、急诊。,3.,24h,尿：,用于尿糖、尿蛋白、电解质等定量检测。,4.,餐后尿：,餐后,2,小时留尿，对病理性糖尿、蛋白尿检查较敏感。,5.,清洁中段尿：,清洁外阴后留取中段尿，,用于尿液细菌培养。,7,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（一）尿标本的收集与保存,要求：,2,小时内检查完毕，否则,4,或加防腐剂。,防腐剂种类,:,甲苯（,5ml/L,尿）：尿糖、尿蛋白,甲醛（,400g/L,，,5ml/L,尿,),：细胞、管型；不能检测尿糖,盐酸（,10ml/24h,尿）：尿,17-OH,、尿,17-KS,、儿茶酚胺等,冰乙酸（,10-25ml/24h,尿）：醛固酮、,5-,羟色胺,麝香草酚（,1g/L,尿）：尿电解质、结核杆菌,8,第一节 尿液检测,案例,一、尿液的一般检测,9,尿量,外观,气味,酸碱度,比密,尿蛋白,尿糖,尿酮体,尿胆原,尿胆红素,细胞,管型,结晶体,一般性状检查,化学检查,尿沉渣检查,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,10,参考值,正常成人尿量,10002000ml/24h,，平均,1500ml,临床意义,（,1,）,少尿：,24,小时尿量少于,400 ml,或每小时尿量持续少于,17 ml,无尿：,24,小时尿量少于,100 ml,。,常见病因：,肾前性：严重脱水等有效循环血容量减少。,肾性：见于急性肾小球肾炎等。,肾后性：尿路梗阻等。,（,2,）,多尿：,24,小时尿量多于,2500 ml,。,常见原因：,暂时性：饮水过多、输液等。,病理性：内分泌疾病：如糖尿病等。,肾脏疾病：如慢性肾盂肾炎等。,精神性多尿。,1,、尿量：,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,11,变清（尿酸盐）,变浊,混浊尿,加热,参考值,正常新鲜尿液清澈透明，一般呈淡黄色至深黄色。,2,、外观：,第一节 尿液检测,新鲜尿液发生混浊,，应注意鉴别,加酸,乙醚,变清有气泡（碳酸盐）,变清无气泡（磷酸盐）,无变化（脓尿、菌尿）,变清（乳糜尿）,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,12,是尿内含有红细胞。,肉眼血尿：,每升尿中含血量超过,1ml,，呈淡红色或洗肉水样。,镜下血尿：,尿液外观无变化，离心沉淀后镜检，,每高倍视野红细胞平均,3,个,。,多见于泌尿系统的炎症、结石、肿瘤等，也见于出血性疾病。,血 尿,第一节 尿液检测,2,、外观：,呈浓茶色或酱油色，尿中含有,Hb,镜检无,RBC,，但,OB,呈阳性。,血管内溶血时，血浆中的游离血红蛋白经肾小球滤过，超过肾小管吸收能力，从尿中排出。,多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿,(PNH,蚕豆病,),、输血反应等。,血红蛋白,尿,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,13,乳糜液进入尿中，外观呈乳白色,，,见于丝虫病。,乳糜尿,尿内含有大量结合胆红素，振荡后泡沫呈黄色。见于阻塞性和肝细胞性黄疸,。,胆红素尿,病,理,性,尿,色,改,变,脓 尿,尿内含有大量脓细胞或炎性渗出物时的混浊尿液。,加热加酸,均不消失。,见于泌尿系统炎症。,第一节 尿液检测,2,、外观：,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,14,来自尿中挥发性酸性物质,尿长时间放置后尿素分解可出现氨臭味。,第一节 尿液检测,3,、气味：,慢性膀胱炎及慢性尿潴留,有机磷中毒,苯丙酮尿症,糖尿病酮症酸中毒,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,15,正常新鲜尿液多呈,弱酸性,尿,pH,约,6.5,（,56,）,波动在,4.58.0,之间,临床意义,膳食结构：,1,、,pH,降低（酸度增高）：见于酸中毒、发热等；,2,、,pH,增高（碱性尿）：见于碱中毒、膀胱炎等。,3,、用药指标：,NH,4,Cl,酸化尿液；,NaHCO,3,碱化尿液。,参考值,4,、酸碱反应（,pH,）,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（二）一般性状检查,16,正常成人为,1.0151.025,之间，晨尿约,1.020,左右,临床意义,1,、比重增高（晨尿,1.020,）：见于肾前性少尿,糖尿病,清蛋白尿,2,、低比重尿（,1.015,）：见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭、尿崩症等。,参考值,5,、尿液比密,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,17,尿量,外观,气味,酸碱度,比密,尿蛋白,尿糖,尿酮体,尿胆原,尿胆红素,细胞,管型,结晶体,一般性状检查,化学检查,尿沉渣检查,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,18,尿蛋白产生的机制,1,、尿蛋白（,PRO,）,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,19,肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变,高分子量蛋白漏出,超过近端肾小管重吸收能力而出现终尿中,肾小管功能损害,抑制近端肾小管重吸收能力,血浆中小分子量蛋白异常增多,经肾小球滤过,超过肾小管重吸收能力,肾小管分泌,T-H,糖蛋白增加。,尿蛋白产生的机制,1,、尿蛋白（,PRO,）,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,20,1,、尿蛋白（,PRO,）,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,21,尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过,150mg/24h,尿，,称蛋白尿,参考值,1,、尿蛋白（,PRO,）,第一节 尿液检测,临床意义,定性试验是,阴性,。定量试验,0-80mg/24h,。,22,蛋白尿,生理性,功能性蛋白尿,体位性蛋白尿,病理性,肾小球性蛋白尿,选择性,非选择性,肾小管性蛋白尿,混合性蛋白尿,溢出性蛋白尿,组织性蛋白尿,偶然性蛋白尿,（三）化学检验,尿蛋白,22,一、尿液的一般检测,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,23,由于肾小球病变导致滤过膜通透性增加及静电屏障作用减弱，使清蛋白大量滤过。,见于原发性和继发性（糖尿病、高血压等）肾小球病变,蛋白尿分类,及临床意义,（,1,）肾小球性蛋白尿,1,、尿蛋白（,PRO,）,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,24,由于肾小管病变，重吸收能力降低。尿中以小分子量蛋白为主。,见于间质病变，如间质性肾炎等；中毒，如重金属、抗生素等；某些中草药，如木通等。,蛋白尿分类,及临床意义,（,2,）肾小管性蛋白尿,第一节 尿液检测,1,、尿蛋白（,PRO,）,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,25,肾脏病变同时侵犯肾小球和肾小管。,见于肾小球疾病累及肾小管；肾小管间质病变，如间质性肾炎等；全身性疾病侵犯肾小球和肾小管，如糖尿病肾病,蛋白尿分类,及临床意义,（,3,）混合性蛋白尿,第一节 尿液检测,1,、尿蛋白（,PRO,）,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,26,血液中异常蛋白质增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力，从尿中排出。,见于浆细胞病如多发性骨髓瘤；急性血管内溶血；急性肌肉损伤；其他，如急性白血病等。,蛋白尿分类,及临床意义,（,4,）溢出性蛋白尿,第一节 尿液检测,1,、尿蛋白（,PRO,）,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,27,由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以,T-H,糖蛋白为主要成分。,在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多，易成为管型的基质和结石的核心。,蛋白尿分类,及临床意义,（,5,）组织性蛋白尿,第一节 尿液检测,1,、尿蛋白（,PRO,）,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,28,由于尿内混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性，称为假性蛋白尿，一般并不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。,肾以下泌尿道疾病如膀胱炎、尿道有炎症、出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性。,蛋白尿分类,及临床意义,（,6,）假性蛋白尿,第一节 尿液检测,1,、尿蛋白（,PRO,）,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,29,正常人为,0.565.0mmol/24h,定性试验阴性,若定性为阳性，尿糖常达,50mg/dl,，称糖尿，一般指葡萄糖尿。,2,、尿糖（,GLU,）,参考值,第一节 尿液检测,正常人尿中可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过肾糖阈（,8.88mmol/L,）时或血糖虽未升高但肾糖阈降低，导致尿中出现大量葡萄糖。,原理,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,30,第一节 尿液检测,临床意义,2,、尿糖（,GLU,）,（,1,）血糖增高性糖尿：,糖尿病；甲状腺功能亢进；垂体前叶功能亢进如肢端肥大症；嗜铬细胞瘤；,Cushing,综合症。,（,2,）肾性糖尿：,慢性肾炎或肾病综合症；家族性糖尿。,（,3,）暂时性糖尿：,生理性如大量进食碳水化合物等；应急性糖尿如颅脑外伤等。,（,4,）其他糖尿：,如乳糖、果糖等。,（,5,）假性糖尿：维生素,C,等还原型物质或异烟肼等药物,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,31,阴性,3,、酮体,(KET),参考值,-,羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称,临床意义,（,1,）糖尿病性酮尿,（,2,）非糖尿病性酮尿：高热、严重腹泻、呕吐或妊娠反应等,第一节 尿液检测,案例,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,32,4,、尿胆红素（,BIL,）与尿胆原（,URO,）,第一节 尿液检测,正常人,尿胆红素,含量,2mg/L,，定性为阴性；,尿胆原,含量,10mg/L,，定性为阴性或弱阳性。,参考值,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,33,4,、尿胆红素（,BIL,）与尿胆原（,URO,）,临床意义,（,1,）尿胆红素阳性：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸；梗阻性黄疸；,先天性高胆红素血症。,（,2,）尿胆原阳性：肝细胞性黄疸、溶血性黄疸。,第一节 尿液检测,溶血性黄疸：尿,胆红素阴性，尿胆原和尿胆素皆明显增加；,阻塞性黄疸：,尿胆红素阳性，尿胆素和尿胆原皆无变化或稍减少；,肝细胞性黄疸：,尿胆红素、尿胆素、尿胆原皆增加。,一、尿液的一般检测,（三）化学检验,34,5,、尿亚硝酸盐（,NIT,）试验,6,、尿隐血（,BLD,）,7,、尿白细胞（,LEU,）,阳性见于尿路感染,临床意义同血尿,见显微镜检查,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,35,尿量,外观,气味,酸碱度,比密,尿蛋白,尿糖,尿酮体,尿胆原,尿胆红素,细胞,管型,结晶体,一般性状检查,化学检查,尿沉渣检查,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（四）尿沉渣检查,36,取新鲜混匀的尿液约,10ml,于离心管内，以,1500rpm,离心,5,分钟，弃去上清液，留取,0.2ml,沉渣，混匀。,检查方法,玻片法,管型：平均数,/LP,、,HP,定类型；细胞：平均数,/HP,尿沉渣定量分析板法,尿沉渣定量分析工作站法,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（四）显微镜检查,37,1,、细胞,红细胞,白细胞和脓细胞,上皮细胞,参考值,玻片法,03,个,/HP,，定量,05,个,/,l,平均,3,个,/HP,，称,镜下血尿,临床意义,同血尿,参考值,玻片法,0,5,个,/HP,，定量,010,个,/l,临床意义,泌尿系统感染,肾小管上皮细胞,（小圆上皮细胞）：正常尿中不见。如在尿中出现，常表示肾小管病变,移行上皮细胞,：正常偶见。输尿管、膀胱、尿道炎症时出现,复层鳞状上皮细胞,：正常可见。尿道炎时大量出现,第一节 尿液检测,尿液细胞,38,第一节 尿液检测,一、尿液的一般检测,（四）显微镜检查,39,蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。,2,、管型,形成的必要条件：,尿中有蛋白,肾小管有浓缩和酸化能力,肾单位交替使用,第一节 尿液检测,定 义,形成条件,一、尿液的一般检测,（四）显微镜检查,40,2,、管型,透明管型,颗粒管型,细胞管型,蜡样管型,脂肪管型,其他管型,细胞量超过管型体积的,1/3,肾小管上皮管型：肾小管损伤,红细胞管型：意义同血尿,白细胞管型：肾盂肾炎、间质性肾炎,正常,0,偶见,/LP,见于慢性肾小球肾炎晚期,常见于肾病综合症,第一节 尿液检测,细胞碎片、蛋白，粗颗粒、细颗粒,41,A:,透明管型,B:,脂肪管型,C:,透明细颗粒管型,D:,细胞管型,E:,细胞粗颗粒管型,F:,粗颗粒管型,G:,细颗粒管型,H:,颗粒蜡样管型,I:,蜡样管型,一、尿液的一般检测,（四）显微镜检查,42,结晶体经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞应怀疑患有肾结石的可能。,易在碱性尿中出现的结晶体：磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙,易在酸性尿中出现的结晶体：尿酸晶体、草酸钙、胆红素、酪氨酸、亮氨酸、胱氨酸、胆固醇、磺胺,3,、结晶体,第一节 尿液检测,43,A:,酪氨酸结晶,B:,胱氨酸结晶,C:,胆固醇结晶,D:,胆红素结晶,E:,草酸钙结晶,F:,尿酸结晶,E,F,泌尿系统常见疾病尿液检验特点,44,病名,颜色,比重,蛋白,RBC,WBC,管型,急性,肾小球肾炎,深黄或洗肉水,+,+,+,+,透、红,慢性,肾小球肾炎,浅黄,+,+,颗粒管型常见,肾病综合症,浅黄,+,+,脂管常见，颗管可见,急性,肾盂肾炎,浅黄或血色,+,+,+,白细胞管型,慢性,肾盂肾炎,浅黄,+,+,+,+,+,白细胞管型、颗管型,第一节 尿液检测,二、尿液的其他检测,（一）尿红细胞形态,45,第一节 尿液检测,46,二、尿液的其他检测,（一）尿红细胞形态,【,原理,】,肾小球源性血尿：肾小球基膜病变，红细胞受到挤压损伤，形态出现大小不一，形态多样，血红蛋白含量不一。,非肾小球源性血尿：肾小球以下部位出血，多因毛细血管破裂出血，红细胞未受到挤压损伤，形态正常。,47,第一节 尿液检测,二、尿液的其他检测,（一）尿红细胞形态,【,参考值,】,正常人尿红细胞计数,70g/min,相当于,30,300mg/24h),为,早期糖尿病肾病的诊断指标,;,尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等,;,高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。,50,第一节 尿液检测,二、尿液的其他检测,（三）尿淀粉酶,(urine amylase),【,参考值,】Somogyi,法,:,尿液淀粉酶活性,1000U/L,。,【,临床意义,】,急性胰腺炎：发病,12,24,小时开始增高,可高于血清一倍以上,多持续,3,10,天后恢复正常,;,慢性胰腺炎时：一般不增高,如急性发作时,可有中等程度的增高,;,胰腺管阻塞：如胰腺癌、胰腺损伤、急性胆囊炎等，因胰液排出受阻而返溢入血，均可使血和尿淀粉酶活性增高。,血和尿中淀粉酶活性并不一定呈平行关系。在急性胰腺炎时，血液淀粉酶的上升为一过性，相对的尿液淀粉酶出现高值且持续时间较长。,51,第一节 尿液检测,三、尿液自动化仪器检测,（一）干化学尿分析仪,试纸,8,项、,9,项、,10,项、,11,项、,13,项、,14,项，,简单、快速已普及到基层,52,第一节 尿液检测,尿自动分析仪检测项目及参考值,53,检测项目,参考值,PRO (,蛋白质,),GLU(,葡萄糖,),PH(,酸碱度,)5,7,KET(,酮体,),BIL(,胆红素,),URO(,尿胆原,)or UBG ,+,NIT(,亚硝酸盐,),BLD(,红细胞,)or ERY,+,LEU(,白细胞,),SG(,比密,)1.015-1.025,VitC(,维生素,C),第一节 尿液检测,尿胆原、胆红素、酮体、,肌酐,、血、蛋白质、,微白蛋白,、亚硝酸盐、白细胞、葡萄糖、比重、,PH,、抗坏血酸、,尿钙,54,三、尿液自动化仪器检测,（二）尿沉渣自动分析仪,55,第一节 尿液检测,全自动尿有形成分分析仪,全自动尿液分析系统,56,三、尿液自动化仪器检测,自动化分析应用中应注意的问题,、标本采集：晨尿最好，新鲜，及时检查,、在化验单上注明所用药物及剂量,、分析结果时应注意药物的影响,VitC,：,GLU,、,BLD,、,KET,、,BIL,、,NIT,呈假阴性。（氧化还原反应）静滴,VitC,后原则上小时内不留标本检验。,青霉素：,PRO,、,NIT,呈假阴性,氯丙嗪：使,BIL,、,URO,呈假阳性。,57,第一节 尿液检测,案例,尿干化学检测原理及干扰因素,58,病例分析,1,简要病史：,患者女，,41,岁，因频繁小便、尿急、排尿疼痛且左肾区疼痛就诊。,体征：,体温,39.2,，左肾区叩击痛阳性。,59,60,检测项目,检测结果,参考范围,外观,黄色浑浊,淡黄色清晰,尿十项,Glu,BIL,KET,SG,1.005,1.003,1.035,（随机）,OB,pH,5.0,4.5,8.0,（随机尿）,PRO,URO,/,NIT,1,WBC,2,尿沉渣,白细胞,4+,0-5/HPF,白细胞管型,8-15/LPF,闪光细胞,+,脓细胞,2+,红细胞,2-5/HPF,0-3/HPF,尿培养,细菌,阳性,阴性,实验室检查,问 题,1.,解释尿沉渣检查结果。,2.,综合尿液外观、尿十项生化结果、尿沉渣镜检结果和尿培养结果，该患者最可能的诊断是：,急性肾小球肾炎,急性膀胱炎,急性尿道炎,急性肾盂肾炎,肾结石,61,分析要点,【,问题,1】,解释尿沉渣检查结果。,正常情况下，尿液外观应为淡黄色清晰透明，且红细胞、白细胞数量极少。,闪光细胞多见于急性肾盂肾炎时。脓细胞是由炎症过程中被破坏、变性或死亡的中性粒细胞形成。白细胞管型的出现，通常提示肾实质有细菌感染性病变，如急性肾盂肾炎、肾脓肿、间质性肾炎等。,该患者尿沉渣中出现了大量的白细胞、脓细胞、白细胞管型，并可见闪光细胞，说明存在较为严重的尿路感染。,62,分析要点,【,问题,2】,该患者最可能的诊断是？,由于有大量的白细胞、脓细胞、细菌存在于尿液中，因此尿液外观呈明显的混浊。,尿十项生化测定,WBC 4+,、,OB,，说明尿液中有大量的白细胞，也存在少量红细胞。,NIT,是一个细菌指标，阳性结果（,1,）更进一步佐证了泌尿系统有细菌感染的可能，更有说服力的是患者尿细菌培养呈阳性。,该患者最可能的诊断是：急性肾盂肾炎。,63,病例分析,2,患儿，男，,9,岁，,ERY (+),，,PRO (+),，连续一周每日尿量,300ml,，伴有眼睑水肿、乏力、腰痛。血压,187,105mmHg,。入院前无腹泻、呕吐、大面积烧伤、失血、重症肝病、创伤等肾前性疾病及尿路梗阻等肾后疾病。既往无肾病史。,l.,该病人尿量是否正常,?,原因如何,?,2.,该病人最有可能患什么疾病,?,要确诊血尿来源应做哪些检测项目,?,64,分析要点,l.,该病人尿量是否正常,?,原因如何,?,【,答案,】,每日尿量,300ml400 ml,24h,符合少尿概念，因此不正常。由于病人无肾前和肾后性疾病，因此应考虑肾性少尿。,肾性少尿原因常见于：急性肾小球肾炎时，滤过膜受损，肾内小动脉收缩，毛细血管腔变窄、阻塞、滤过率降低而引起少尿，此种尿的特性是高渗量性尿；各种慢性肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率减低也出现少尿，但其特征是低渗量性少尿；肾移植术后急性排异反应，也可导致肾小球滤过率下降引起少尿。,65,分析要点,2.,该病人最有可能患什么疾病,?,要确诊血尿来源应做哪些检测项目,?,【,答案,】,该病人有肾性少尿和高蛋白尿，同时伴有眼睑浮肿、乏力、腰疼等肾性疾病症状，又由于既往无肾病史，因此最有可能为急性肾小球肾炎。要想确诊还应进行,B,超、,CT,、肾血流造影等影像学检查和尿常规镜检、尿红细胞形态检查、血清特殊蛋白、血清补体和抗基底膜抗体等检查。,66,复习题,何谓蛋白尿？共分为几类？,肾小球性血尿与非肾小球性血尿如何鉴别？,血尿可见于哪些疾病？,鉴别上下泌尿道疾病的指标有哪些？各有何临床意义？,三种黄疸尿液的鉴别诊断,何谓管型？共分为几类？管型可作为什么疾病的鉴别点？,混浊尿如何鉴别？,肾小球与肾小管蛋白尿如何鉴别？,血尿和血红蛋白尿如何鉴别？,尿糖增高见于几种情况？,肾性尿糖和糖尿病尿糖什么区别？,糖尿病肾病早期的尿液改变特点？,67,第一节 尿液检测,68,谢谢您的聆听！,