乡村医生变更执业注册申请审核表.doc

乡村医生变更执业注册申请审核表

姓 名：
乡村医生资格证书编码：
原乡村医生执业证书编码：
新乡村医生执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

广东省卫生厅监制

填 表 说 明

1、 本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、 学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
8、如填写内容较多，可另加附页。
9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。

姓 名

性 别

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月

民 族

学 历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构
名称及登记号

原执业机构
地址

邮政编码

变更执业机构
地址

邮政编码

获得乡村医生
资格的时间

从事乡村医生
开始的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人

身体和
健康状况

其他要说
明的问题
及申请的
执业范围

申请人签字： 年 月 日

拟变更

注册事项

变更注册

理由

申请人签字： 年 月 日

原村委意见

印 章
负责人： 年 月 日

原村医疗卫生机
构上级主管部门
（乡镇卫生院）
意见

印 章
负责人； 年 月 日

原注册卫生
行政部门
审核意见

印 章
负责人： 年 月 日

拟执业村委
意见

印 章
负责人： 年 月 日

拟执业机构
上级主管部门
（乡镇卫生院）
意见

印 章
负责人： 年 月 日

县级

卫生行政部门

的审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印 章
负责人： 年 月 日
乡村医生注册
执业证书编码

备注

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