重症监测治疗与复苏-(3)-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章重症监测治疗与复苏,第一节重症监测治疗,一、概述：,重症监测治疗室（,intensive care unit ICU),：,是集中各有关专业的知识和技术，对重症病,例进行生理功能的监测和积极治疗的专门,单位。,ICU,来源于麻醉恢复室和休克治疗室。,2,ICU,特点：,疑难危重病例集中；,治疗积极；,针对性强；,护理水平高；,工作效率高。,3,ICU,的建设：病床在500张以下设综合,ICU。,发展方向：专业化，如,SICU、CCU、RICU,等。,ICU,床位占36%。,监测设备。,4,ICU,的建制：,主任1名；,主治12名；,住院24名；,护长12名；,护士数/病床数：34：1；,仪器专人管理。,5,ICU,的收治对象及管理：,主要收治经严密监测和积极治疗后有可能,恢复的各类危重病人：如器官移植等。,管理：病人主要由,ICU,医生管理；原发病由,专业的主管医生处理，共同决策。,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,重症病人的病情评估：,1.治疗评分系统（,therapeutic intervention scoring,system,TISS）：,根据病人所需要采取的诊疗和,护理措施进行评分。,2,.,APACHE,评分系统（,acute physiology and chronic,health evaluation,），,目前较常用。是将病人的年,龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合,评分。积分越高，病情越严重。,8,二、呼吸功能监测和呼吸治疗,（一）呼吸功能监测：判断呼吸功能损害程,度，评估疗效，预测能否脱机。,方法：多样化。,常用参数：见表83。,9,（二）氧疗：,吸氧,FiO2PAO2PaO2,缓解、纠正低氧血症。,1、高流量系统：（,venturi,）,文图里面罩,FiO2,可以调节并能稳定控制。,2、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，,FiO2,不稳定。,10,（三）机械通气：治疗呼吸衰竭,通气衰,换气衰,ARDS,1、,适应证：见表86。,11,2.常用通气模式：,(1)控制通气,CMV；,(2),间歇指令通气,IMV；,(3)辅助/控制通气,A/CMV；,(4),同步间歇指令通气,SIMV；,(5)压力支持通气,PSV；,(6),呼气末正压通气,PEEP。,12,3.呼吸机参数调置：,参考表8-7；,4.呼吸机的撤离：,指从机械通气向自主呼吸过渡的过程。,参考表8-8；,13,三.血液动力学监测的临床应用：,(一)根据监测参数评估循环功能,各种参数以数据和图形显示记录,近期的趋势分析，提供有针对性的,治疗方案。,14,表8-9；,表8-10；,表8-11；,15,(二)根据监测结果决定治疗原则,PCWP(pulmonary capillary wedge pressure),2.4,KPa(18mmHg),前负荷,TPR(,total peripheral resistance),200KP,a.S/L,后负荷,16,(三)根据,CVP、PCWP,指导扩容：,1.据,CVP,指导：“5-2”法则；,2.据,PCWP,指导：“7-3”法则。,17,第二节心肺脑复苏,一、概述,现代复苏概念：抢救各种危重病人的措施。,早期所谓的“复苏”指“心肺复苏”（,cardiopul,-monary resuscitation CPR）,指针对呼吸和循,环驟停所采取的抢救措施。,心肺脑复苏,CPCR,。,18,CPCR,三阶段：,初期复苏,：,BLS（basic life support）,后期复苏,：,ALS（advanced life support）,复苏后治疗,：,PRT（post-resuscitation treatment）,关键：时间4分钟内初期复苏,8分钟内后期复苏,全社会,CPR,训练,19,二、初期复苏（心肺复苏）,BLS：,呼吸、循环骤停的现场急救。,主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑）的,血液灌注和供氧。,步骤：,A、B、C,A：（airway）,指保持气道通畅；,B：（breathing）,指进行有效的人工呼吸；,C：（circulation）,指建立有效的人工循环。,主要措施：人工呼吸和心脏按压。,20,（一）人工呼吸：（,artificial respiration,）,先决条件：保持呼吸道畅通。,有效的人工呼吸：,PaO,2,和,PaCO,2,接近正常。,方式：1、徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼,吸，用于现场复苏；,2、呼吸器人工呼吸：用于后期复苏及复,苏后处理。,口对口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次,PaO,2,：10KPa（75mmHg）V,T,：800ml,21,呼吸停止的判断,看：胸廓起伏,听：呼吸音,触：呼吸气流,22,人工呼吸的分类,徒手人工呼吸,器械人工呼吸,23,口对口人工呼吸的方法,头后仰,捏鼻孔,用力吸气和吹气,每5秒吹一次,观察胸廓起伏,24,（二）心脏按压,心脏停搏三种类型：,1、,心室停顿,（,Ventricular standstill）,心脏完全处于静止状态。,2、,心室纤颤,（,Ventricular tibrillation）,心室里不规则蠕动，无排血功能。,3、,电机分离,（,electro-mechanical d,issociation）,EKG,示有心电活动（心室复合波）,无机械收宿和排血功能。,25,诊断：,1、神志丧失；,2、大动脉搏动消失；,3、无自主呼吸；,忌：反复测血压或听心音等，延迟复苏时间。,脑细胞完全性缺血缺氧46分钟，可引起不,可逆损伤。,26,呼吸,心跳停止的诊断,神志消失,无自主呼吸,无大动脉搏动,27,有效的心脏按压：,建立有效的人工循环；,诱发心脏的自律性搏动;,预防生命重要器官的缺血缺氧。,28,病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。,按压点：胸骨上2/3与下1/3交接处。,幅度：下陷45,cm,；,f ：80100,次/分,单人复苏：15次按压/2次口对口呼吸（15：2）,双人复苏：5次按压/1次口对口呼吸（5：1）,效果：大,A,搏动；,ETCO,2,增加。,并发症：肋骨骨折。,29,2、开胸心脏按压（,open chest compresscon),适应,证：,胸外心脏按压无效10分钟；,胸廓畸形；,多发生肋骨骨折；,心包填塞。,切口：,按压方法：,f：6080,次/分,31,三、后期复苏：（,advance life support ALS,）,继续,BLS,建立维持有效的肺泡通气和循环功能,EKG,监测及心律失常的治疗,开放静脉通道，纠正水、电、酸碱失衡,32,（一）呼吸道的管理,托下颌、口咽、鼻咽通气道、气管插管、切开,（二）呼吸器的使用,（三）监测,EKG、,呼吸、循环、肾功能,PaO2、PaCO2、CVP、,直接动脉压的测定,尿：量、比重及镜检,33,（四）药物治疗,目的,：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，,防治心律失常，调整水、电、酸碱失衡。,途径,：首选静脉；气管内、心内,药物,：肾上腺素、利多卡因、阿托品,可气管内给药。,34,肾上腺素,：心肺复苏的首选药,、,受体兴奋,恢复自主心律，增加心、脑血流量，,使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除颤,成功率。,用法,：0.51,mg iv,或 0.010.02mg/Kg i,v,可5分钟重复一次。,35,阿托品,降低心肌迷走张力，提高窦房结兴奋性，,促进房室传导。,用法,：0.51,mg iv,可5分钟重复注射。,氯化钙,可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，,提高心肌的激惹性。,用法,：10%氯化钙2.55,ml，iv（,慢）。,36,利多卡因,室性心律失常的首选药,11.5,mg/Kg iv,可重复,24,mg/min,静滴,碳酸氢钠,纠正酸中毒的主要药物,PH,7.20,影响复苏效果。,37,血气分析指导纠酸：碱剩余：10,mmol/L,NaHCO,3,(mmol)=SBE*,体重（K,g）/4,首剂：1,mmol/Kg，,每10分钟0.5,mmol/Kg,静滴，过度通气。,其他血管活性药的应用：,多巴胺、异丙肾、去甲肾。,38,（五）体液治疗,低血容量不利复苏,积极恢复有效循环血容量,监测,CVP，,维持：1015,cmH,2,O,主要以晶体为主，适当输入胶体。,（六）心室纤颤和电除颤,电除颤是治疗心室纤颤唯一有效的方法。,室颤后4分钟内，,CPR8,分钟内,除颤使预后明显改善。,39,电除颤：胸外成：200,J，,最大：360400,J,小儿：2,J/Kg,胸内成：20,80,J,小儿：510,J,一次不成功，立即胸外按压、人工呼吸，,准备重复除颤。,（七）起搏器不应作为,CPR,常规治疗方法。,40,四、复苏后治疗,（一）维持良好的呼吸功能,PaO,2,、PaCO,2,及PH,降低颅内压（P,aCO,2,：2535mmHg）,（,二）确保循环功能的稳定,监测：,ECG、ABp、CVP、,尿量,必要时：,PCWP、CO,目标,：不用药物支持，循环功能可保持稳定。,41,（三）防治肾衰,预防：保持肾脏的灌注压。,监测：尿量、肌酐,、,水、电解质,42,（四）脑复苏,防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。,脑再灌注损伤,：（,reflow damage,）,再灌注后缺血性改变继续发展，细胞变性和坏死。,脑复苏的原则,：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。,适应证,：心肺复苏不够及时者，,有脑缺氧性损伤体征时。,方法,：脱水、降温、肾上腺皮质激素。,43,