急性冠脉综合征的诊断与治疗中山大学附属第三医院心内科模板.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广东省心血管专科医师继续教育项目,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,急性冠脉综合征诊断与治疗,中山大学附属第三医院心内科 刘金来,广东省心血管专科医师继续教育项目,CASE,病史,患者，男性，,75,岁,因“反复胸痛,2,天，加重,4,小时”于,2014-4-7,入院,DM,史,10,年，抽烟（,+,）,否认高血压、高血脂。,体检,BP120/70mmHg,，,P70bpm,，,RR14bpm,颈静脉怒张（），双肺少量湿啰音,心界不大，,HR70bpm,，律齐，心音正常，杂音（）,双下肢无肿胀，双侧足背动脉搏动可,辅助检查,血常规（,-,）,电解质（,-,），肌酐,73mol/L,TC3.28mmol/L,TG1.13mmol/L,HDL-C 1.18 mmol/L,LDL-C 1.82mmol/L,MYO,、,CKMB,、,TNI,升高,EKG,：,STEMI,（下壁、后壁、右室）,诊 断,冠心病,STEMI,（下壁、后壁、右室,),KILLIP 2,级,T2DM,处 理,策略：急诊,PCI,药物：,阿司匹林,300mg,氯吡格雷,600mg,阿托伐他汀,40mg,曲美他嗪,20mg TID,耐信,20mg,LMWH,急诊,CAG,（,2014-4-7,）,急诊,CAG,（,2014-4-7,）,急诊,CAG,（,2014-4-7,）,急诊,PCI,术前及术中用药,肝素,7000U IV,欣维宁,10ml ic 2,次，,10ml/h IV,急诊,PCI,桡动脉途径，,JR4,，,Runthrough,导丝，,ZEEK,抽吸导管,急诊,PCI,血栓脱落至,RCA,远段？,近段血栓再发：,血栓形成？,GC,中血栓脱落？,急诊,PCI,反复血栓抽吸，但,RCA,远段血栓仍难清除,，狭窄病变？,急诊,PCI,2.5*12mm,球囊扩张，,PLA,血流有改善：,RCA,远段狭窄？血栓？,急诊,PCI,再次反复抽栓：血栓移动,急诊,PCI,从,Y,接口止血阀处拉出完整血栓,结束手术？支架置入？,急诊,PCI,PARTNER 4.0*18mm,支架（,18atm,）,Final result,随访,术后病人胸痛好转，入住,CCU,。,期间曾,2,次心衰发作。,术后,2,周出院，一般情况好。,连续的疾病谱，包涵了,不稳定型心绞痛,(UA),非,ST,段抬高的急性心肌梗死,（大部分演变为非,Q,波心肌梗死,NSTEMI,）,ST,段抬高的急性心肌梗死,（大部分演变为,Q,波心肌梗死,;STEMI,）,猝死,急性冠脉综合征的概念,（,Acute Coronary Syndrom,；,ACS),广东省心血管专科医师继续教育项目,ACS,主要发病机理,炎症,细胞,少量,平滑,肌细胞,激活,的巨,噬细胞,血栓,不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。,广东省心血管专科医师继续教育项目,ACS,的临床分型,ACS,ST,段持续抬高的,ACS,无,ST,段抬高的,ACS,cTnT(cTnI)0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的,2,倍,cTnT(cTnI),0.1g/L,或,CK-MB5,倍，或较基线升高,20%,以上。,b,型：,支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高,型,:,CABG,相关心肌梗死：心肌损伤标志物,10,倍，或新出现的病理性,Q,波或,LBBB,；,造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,STEMI,的诊断与治疗,广东省心血管专科医师继续教育项目,（一）,STEMI,的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,TnI/T,升高且动态演变,(,肌钙蛋白升高是最终诊断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机,),注意：,一些,AMI,患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。,（二）明确鉴别诊断,例如：,ST,段抬高时：,急性心包炎,?,缺血性胸痛症状：,变异型心绞痛？,心肌标记物增高时,：急性重症心肌炎？,还要注意鉴别：,主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃肠道疾病等。,（三）首次医疗接触（,FMC),后立即使用的药物,急性,STEMI,的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建,(,包括溶栓和急诊,PCI),为主，药物治疗为辅。,维持生命体征的基本稳定,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：越早越好！,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,ACEI/ARB,：无禁忌证者立即使用,ACEI,，不能耐受者，使用,ARB,应该根据：,患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，,综合考虑,选择恰当的血管开通策略,。,但基本原则是尽可能直接,PCI,(,四,)STEMI,再灌注治疗策略,广东省心血管专科医师继续教育项目,治疗,STEMI,再灌注是核心,介入：疏通血管更迅速、更直接,再灌注治疗决策,以时间为基础,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*,存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，无论延迟时间,DIDO:,door-in door-out,FMC:,first medical contact,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,B,）,若,FMC-,器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予溶栓药物,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,3-24,小时内行冠脉造影和再血管化治疗,冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,ACCF/AHA2013 STEMI,指南,广东省心血管专科医师继续教育项目,DIDO,时间小于,30,分钟提高生存率,JAMA.2011;305:2540-2547.,DIDO,（,door-in-door-out,）时间与,STEMI,患者院内死亡率相关,0.5,1.0,3.0,2.0,校正,OR(95%CI),DIDO,时间,(,分钟,),死亡率（,%,）,校正,OR(95%CI),30 43/1600(2.7)1.0,31-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86),61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06),90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54),回顾性队列研究；,入选,ACTION,注册研究中，,2007,年,1,月至,2010,年,3,月转运至,298,个中心行直接,PCI,的,14,821,例,STEMI,患者,溶栓的适应征,STEMI,症状出现,12,小时内,，心电图两个胸前相邻导联,ST,段抬高,0.2mV,或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。,STEMI,症状出现,12,至,24,小时内,，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有,ST,段抬高。,患者应首先明确诊断为,STEMI,，并符合下列情况：,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓治疗开始的时间,溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，,溶栓治疗越早越好,。,院内溶栓治疗应该在患者,到达医院的,30 min,内,进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件：,（,1,）急救车上有内科医生；,（,2,）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心,电图的全天候一线医务人员；,（,3,）有能负责远程的医疗指挥负责医生,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓主要禁忌证,出血性卒中或原因不明的卒中,缺血性卒中,(,不包括,3h),脑血管结构异常（动静脉畸形）,中枢神经系统创伤或肿瘤,近期的严重创伤、手术、头部损伤（,3,周内）,活动性出血或出血素质（包括月经来潮）,三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤,主动脉夹层,出血性疾病,痴呆者或已知其他颅内疾病,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓药物的分类,非特异性,纤溶酶原激活剂,:,链激酶,(SK),和尿激酶（,UK,）,特异性,纤溶酶原激活剂,:,人重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,瑞替普酶,(r-PA),，兰替普酶,(n-PA),，替耐普酶,(TNK-tPA),广东省心血管专科医师继续教育项目,尿激酶,/,链激酶方案,生理盐水,150ml+,尿,/,链激酶,150,万,u,，,30min,静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松,10mg,）,rt-PA,方案,90min,加速给药法：首先静脉推注,15mg,，随后,30min,持续静脉滴注,50mg,，剩余的,35mg,于,60min,持续滴注最大计量,100mg,3,小时给药法：首先静脉推注,10mg,随后,1h,持续静脉滴注,50mg,剩余剂量按,10mg/30min,静脉滴注，至,3h,末滴完，最大剂量,100mg,。,溶栓疗法的常用方案,溶栓疗效评估,1.,溶栓治疗开始后,90,分钟 内,ST,段抬高幅度降低,50%,以上,（新指南推荐,90 min,进行临床评价）,2.,患者在溶栓后,2,小时内胸痛症状明显缓解,3.,心肌损伤标志物的峰值前移,血清心肌型肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）酶峰提前到发病,14,小时内，肌钙蛋白峰值提前到,12,小时内。,4.,溶栓后的,2-3,小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,除,2+4,外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通,广东省心血管专科医师继续教育项目,直接介入治疗,适应证：,在,ST,段抬高或新出现,LBBB,的,AMI,病人，缺血症状发生,12,小时，或症状持续存在,12,小时,ST,段抬高,/Q,波或新发,LBBB,的,AMI,并且发生心源性休克者,广东省心血管专科医师继续教育项目,STEMI,转运,PCI,构建合理医疗网络,建立转院机制：,根据,2010,年欧洲指南,/2013,年,ACCF/AHA,指南，所有,STEMI,患者均应尽快转诊到具有急诊,PCI,条件的医院，不论是否溶栓,对具备以下条件之一者转院,PCI,获益更大,血液动力学不稳定,大面积心肌梗死,再梗死,发病时间,3 h,75,岁,广东省心血管专科医师继续教育项目,绿色通道,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动,EMS,人员在初次接触患者后做,12,导联,ECG,并尽可能传输到心血管内科医生,尽快给予抗血小板治疗,直接将患者转运至可行,PCI,医院，,FMC,-,器械目标时间,90,分钟,快速将患者从不能行,PCI,医院转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,120,分钟,转运时间,D2B,，,D2N,时间,患者教育,识别心肌梗死症状,服用阿司匹林、硝酸甘油,联系急救系统,FMC:first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,广东省心血管专科医师继续教育项目,评价指标,STEMI,救治理想目标,如何缩短,STEMI,再灌注治疗时间？,D-to-B 90,分钟,D-to-N 30,分钟,FMC-to-B,高限两倍）,广东省心血管专科医师继续教育项目,UA,的诊断,相对稳定的心绞痛，近,2,月逐渐加重；,近,2,个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛,近,2,个月静息状态下出现的心绞痛,梗死后心绞痛（,AMI,后,24h,1,个月出现心绞痛）,UA,和,NSTEMI,在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，,因此，需要重复评估,广东省心血管专科医师继续教育项目,最初评价,临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心力衰竭、威胁生命的心律失常,ECG,：,18,导联（包含,V3R-5R,，,V7-9,）,抽血检查：,就诊后立即测定,TnT,或,TnI,、,CK,、,CK-MB,、,Cr,、,D-Dimer,BNP,等）；,cTnT,或,cTnI,应在,20,分钟内出结果,评定危险积分,:,GRACE,积分,广东省心血管专科医师继续教育项目,心肌损伤标记物,广东省心血管专科医师继续教育项目,如第一次,cTnT,或,cTnI,结果为阴性,612h,重复检测,重复或连续,ST,段监测,观察对抗缺血治疗的效果,对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化,评价出血的危险性,重复评估,广东省心血管专科医师继续教育项目,缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近,GRACE,危险评分,心率,心衰（,Killip,分级）,收缩压,血肌酐,年龄,心肌坏死标志物,心跳骤停,心电图,ST,段变化,CRUSADE,出血风险评分,心率,充血性心力衰竭,收缩压,肌酐清除率,性别,糖尿病,血球压积,既往血管性疾病史,BM J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,“,GRACE ACS,风险模型”,软件版,广东省心血管专科医师继续教育项目,NSTEMI,和,UA,的治疗,根据危险分层决定治疗策略,对症支持治疗,尽早双联抗血小板治疗,氯吡格雷,300600mg+,阿司匹林,300mg,抗凝治疗,抗心肌缺血治疗,冠状动脉血运重建,稳定斑块：降脂,控制多种危险因素，改善心室重构,广东省心血管专科医师继续教育项目,评估下列因素,GRACE,积分,抗心绞痛治疗的反应,心肌生化标记物（,TNT,D-Dimer,BNP,）,重复或连续,ST,段监测,出血风险评估,紧急介入治疗（,120min,）,在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变,心力衰竭或血液动力学不稳定,威胁生命的心律失常,早期介入治疗（,140,或多个高危因素,TNT(+),动态性,ST,或,T,波变化,DM,肾功能不全,(GRF60ml/min/1.73M,2,),心功能不全,(EF40%),早期梗死后心绞痛,心肌梗死病史,近,6,月内,PCI,史,CABG,史,早期保守治疗,无复发性胸痛,无心力衰竭指证,入院及,612h,内无新的心电图变化,入院及,612h,内,TNT,（,）,延迟介入治疗（,72h,）,GRACE,积分,140,或无多个高危因素,NSTE-ACS,处理策略,-2010ESC-EACTS,NSTEMI,ACS,治疗选择,NSTE,ACS,患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略,高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获益处更大,低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,ACS,患者的二级预防,ACS,患者的长期抗血小板治疗,置入非药物支架者,阿司匹林长期应用,氯比格雷至少,1,个月最好,1,年,置入药物支架者,阿司匹林长期应用,氯比格雷至少,1,年,非介入治疗者,阿司匹林长期应用,氯比格雷至少,1,个月（低危），最好,1,年（高危患者）,Thank you,!,