中国高血糖危象诊断与治疗指南-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国高血糖危象,中国高血糖危象诊断与治疗指南,China Guideline For Hyperglycemic Crisis,胰岛素,蛋白质激素,由胰脏内的胰岛,细胞分泌。,胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡。,药理作用,(1),对,糖代谢,的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。,加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促,进葡萄糖激酶,(,肝内,),和己糖激酶,(,肝外,),的活性，促进葡萄糖转变为,6,磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促进,肝糖元和肌糖元的合成和贮存。,抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。,药理作用,(2),对,脂肪代谢,的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化,至乙酰辅酶,A,，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。,(3),对,蛋白质代,谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。,(4),胰岛素可促进,钾,离子和,镁,离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸,(DNA),、核糖核酸,(RNA),及三磷酸腺苷,(ATP),的合成。,胰岛素保存,1,、对于未开封的胰岛素，在,2,8,温度下可保存,2,年，常温下可以保存,1,2,个月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在,0,以下的冷,冻室，冷冻会使胰岛素的活性丧失。,2,、对于已经开始使用的胰岛素：可以放置在室温,(25,左右,),、阴凉的条件下，保存期限为,1,个月左右。也可以放置在,2,8,的温度条件,下，但在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，这样可以避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。开封的胰岛素放入胰岛,素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血,糖不稳定。实际上，胰岛素在常温下可以保存,1,个月，,开封的胰岛素可以不必放入冰箱内。,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）与高血糖高渗综合征（,HHS,）,1,型和,2,型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生,DKA,和,HHS,随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院,高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率,国外已有相应指南,/,共识指导治疗,美国,DKA,指南（,1996,）,法国血酮检测共识（,2005,）,美国成人高血糖危象共识（,2006,）,英国儿童,DKA,（,2009,）,美国成人高血糖危象共识（,2009,）,英国成人,DKA,（,2010,）,中国缺乏完善的高血糖危象相关指南,中国,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（,2009,）,中国高血糖危象诊断与治疗指南,反映循证医学进展,规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程,降低高血糖危象的误诊率和死亡率,主要内容,指南撰写背景,指南细则简介,血酮监测在高血糖危象治疗中的应用,高血糖危象诊断与治疗指南,高血糖危象的流行病学,流行病学,Dave J,et al.Pract Diabetes Int,2004,21:149153.,Wang ZH,et al.Diabet Med,2008,25:867870.,Centers for Disease Control and Prevention.National Hospital Discharge Survey(NHDS).www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009.,Fishbein HA,et al.National Institute of Health;1995.p.28391.,陈雪峰,等,.,中国循证医学杂志,2008,7:525-528.,英国和瑞典,1,型糖尿病患者的,DKA,年发生率分别为,13.6,和,14.9/1000,名患者,1,2,，美国因,DKA,的住院率在过去十年内上升了,30%,3,糖尿病住院的患者中约,1%,会并发,HHS,4,在华西医院,1996-2005,年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，,DKA,最常见，占,70.4,5,高血糖危象的发病机制,诱因,Delaney MF,et al.Endocrinol Metab Clin North Am,2000,29:683-705.,诱因,举例,糖尿病,新发,/,控制不佳,/,治疗中断,/,胰岛素泵故障,急性疾病,感染,/,心肌梗死,/,急性胰腺炎,/,腹部严重疾病,/,脑血管意外,/,严重烧伤,/,肾衰,药物,噻嗪类利尿剂,/,-,受体阻滞剂,/,苯妥英钠,/,糖皮质激素,/,地达诺新,/,顺铂（,Cisplatinum,），,L-,门冬酰胺（,L-asparaginase,）,/,生长激素抑制激素,/,静脉输入营养液（,Hyperalimentation,）,药物滥用,酒精,/,可卡因,病理生理,Kitabchi AE,et al.Diabetes Care,2009,32:133543.,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA,到达肝脏,生酮作用,碱储备,酮症酸中毒,甘油三酯,高脂血症,蛋白合成,蛋白分解,反向调节激素,糖异生底物,葡萄糖利用,高血糖,肝糖分解,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,无酮体生成或非常少,高渗状态,HHS,DKA,DKA,及,HHS,：应激、感染和,/,或胰岛素不足的发病机制,+,加速通路,+,+,DKA,临床表现,原糖尿病症状加重：,肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：,厌食、恶心、呕吐。,部分患者有腹痛。酷似急腹症。,呼吸系统症状：,代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当,pH13.9,13.9,13.9,33.3mmol/L,动脉血,pH,7.25-7.30,7.007.24,7.30,血清,HCO,3,-,（,mmol/L,）,15-18,1015,18,尿酮,*,阳性,阳性,阳性,微量,血酮,*,阳性,阳性,阳性,微量,血浆有效渗透压,可变的,可变的,可变的,320mOsm/kg,阴离子间隙,10,12,12,12,精神状态,清醒,清醒,/,嗜睡,木僵,/,昏迷,木僵,/,昏迷,高血糖危象的治疗,高血糖危象治疗,原则,恢复,血容量,降低,血糖,纠正,电解质及酸碱失衡,寻找,消除诱因,降低,死亡率,高血糖危象的治疗,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,DKA,及,HHS,的补液治疗,确定补液程度,轻度,脱水,心源性,休克,0.9%NaCI 1L/h,血流动力学,监测,评估血,Na,+,浓度,血,Na,+,正常,血,Na,+,降低,0.45%NaCI,250-500ml/kg/h,，同时输入,0.9%NaCl,取决于脱水程度,0.9%NaCI,250-500l/kg/h,取决于脱水程度,严重,血容量降低,血,Na,+,升高,纠正的,Na+=,测得的,Na+(mg/dl)+1.6,（血糖值,(mg/dl)-100)/100,DKA,及,HHS,的胰岛素治疗,胰岛素,静脉输注,（重症,DKA,患者）,静脉输注,（,DKA,和,HHS,）,0.1U/kg,胰岛素静推,0.1U/kg/h,胰岛素持续静脉输注,0.1U/kg/h,胰岛素持续静脉输注,若血糖第,1h,未下降,10%,，则给予,0.14U/kg,胰岛素静推后继续先前的速度输注,若血酮以,0.5mmol/h,速度降低，血糖达到,11.1mmol/L,时，静脉常规胰岛素减至,0.02-0.05U/kg/h,，使血糖保持在,8.3-11.1mmol/L,，直至,DKA,缓解,DKA,血糖达到,16.7mmol/L,时，静脉常规胰岛素减至,0.02-0.05U/kg/h,，血糖保持在,13.9-16.7mmol/L,，直至患者清醒,HHS,若血酮降低速度,50ml/h,）,K,+,5.2mmol/L,K,+,=3.3-5.2mmol/L,DKA,及,HHS,的补碱治疗,碳酸氢盐,pH6.9,，,HCO3-7.0,；,每,2,小时监测血,K,+,DKA,及,HHS,的磷酸盐治疗,大多数,DKA,患者无磷酸盐治疗的指征。,为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度,0.3mmol/L,者应给磷酸盐。如需要，可,4.2-6.4g,磷酸钾加入输液中。,鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐,(2/3KCl,1/3K,3,PO,4,),治疗。,在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。,高血糖危象的治疗监测与疗效评估,治疗监测,建议进行持续地实验室监测：前,4-6,小时的每小时血糖及血酮水平，随后每,2-4,小时检测一次电解质和,CO,2,含量，每,4,小时检测,BUN,和,Cr,水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。,高血糖危象的并发症治疗,因,DKA,治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每,1-2,小时监测血糖以防止,低血糖,的发生。,为防止,低钾血症,的发生，当血钾浓度降至,5.2 mmol/L,之后，确实有足够尿量,(,大于,40ML/H),的前提下，应开始补钾。,以下预防措施可能会降低高危患者发生,脑水肿,的危险：,对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分,(,渗透压的下降速度不得大于,3mOsm/kg/H2O/h),，当,DKA,患者血糖下降到,11.1(13.9)mmol/L,及,HHS,患者血糖达到,16.7mmol/L,时，要增加葡萄糖输注。在,HHS,，血糖水平应保持在,13.9-16.7mmol/L,水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。,低分子量肝素可预防,血栓形成,，血栓形成高危患者可预防性使用,。,高血糖危象,特殊人群的诊断和治疗,儿童和青少年高血糖危象,老年高血糖危象,DKA,及,HHS,缓解后治疗,当,DKA,及,HHS,缓解时即可,过渡至常规胰岛素皮下注射,。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素,1-2,小时。,若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。,既往已诊断糖尿病的患者，以发生,DKA,前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素,0.5-0.8U/kg/,天，通常为人胰岛素（,NPH,和,/,或常规胰岛素）,2-3,次,/,天。目前，推荐,T1DM,患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。,高血糖危象的预防,院外测定血糖、血酮,可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防,DKA,而住院。,对糖尿病患者及监护人进行有关,糖尿病护理知识的教育,，以预防高血糖危象的发生。,不可擅自中断,胰岛素治疗。,出现糖尿病酮症酸中毒时应,及时处理,，出现高血糖危象诱因时应监测血糖及血酮。,建议意识障碍的重症患者快速检测血糖及血酮以便,及时筛查,发现高血糖危象患者。,希望指南的发布：,指导临床医生及时诊断与处理高血糖危象,指导临床医生和患者有效进行血酮监测，减少高血糖危象患者的住院及死亡率,保障糖尿病患者的生命安全，更好的服务患者,谢,谢,