血液净化管理与持续改进.doc

血液净化管理与持续改进
第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.1.1血液透析室设置符合规范
C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）
C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置
C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理
B：职能部门对血液透析室进行监督管理
A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范
4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能及任务要求
C1 、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质
C4：各岗位职责
C5：医师、护士和技师应具短期培训经历
B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施
B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施
A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求

第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定
C1：分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、
治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要
C3：设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
B：有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进
A：持续改进有成效，布局及分区、设施设备配置完全符合相关规定

第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发 2011-127 号），启动了腹膜透析试点工作
C1：腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。
C2：腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制
C3：对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育（透析病历）
B1：相关医疗规章制度、临床技术操作规范
B2：腹膜透析的质量控制制度、程序、指标
B3：执行记录文件
A：逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效，为本辖区内的示范中心
4.20.2.1有质量管理制度及岗位职责
C1：质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程
C2：岗位职责，相关人员知晓其履职要求
B1：职能部门对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查的记录
B2：职能部门对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施
A：通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进

第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度
C1：血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理
C2：透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等
C3：病历书写规范，培训及教育记录
B：院科两级对制度落实情况的监督检查，有问题及缺陷及时反馈，有改进措施（职能部门、血透室）
A：登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实
4.20.2.3有设备的操作规范及设备维护制度
C1：设备操作规范，使用者经过培训，培训记录
C2：建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用及维护记录。
B：对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题及缺陷有改进措施。（职能部门、血透室）
A：设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实
4.20.2.4有紧急意外情况及并发症的紧急处理预案。
C1：紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案
C2：常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程
C3：对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握
C4：对应急预案及处理流程有演练（至少每年一次），有讨论及评价记录
B1：有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
B2：按规定实施不良事件无责报告
A：对措施落实情况进行追踪及成效评价，有持续改进

第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度及流程。
C1：医院感染管理的相关制度
C2：传染病患者隔离制度及具体措施
C3：医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练
B1：职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题及缺陷有改进的措施
B2：建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测（感染科）
A：医院感染管理及相关职能部门对问题及缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效
4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
C1：接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次（血透室）
C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析（血透室）
C3：向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书（透析病历）
B：职能部门监督检查记录，科室对存在问题及缺陷有改进措施
A：医院感染管理及职能部门对问题及缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效（感染办）

第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度及执行的流程，有完整的水质量监测记录
C1：透析液和透析用水质量监测制度及执行的流程
C2：完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
B：科室有监督检查，对发现的问题有改进措施（血透室）
A：对改进措施落实情况有评价，持续改进有效
4.20.5.2透析液配制符合要求。
C1：透析液和透析粉符合国标（许可证）
C2：透析液配制有操作常规
B：科室按照制度和流程落实监督检查并记录
A：职能部门对问题及缺陷进行追踪，持续改进有成效
4.20.7.1有科室质量及安全管理小组，负责科室质量及安全管理。
C1：科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划及工作记录。
C2：有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
B：科室质量管理小组定期活动，每季至少一次（活动记录）
A：质量管理资料完整，体现持续改进有事实。

第四章　医疗质量安全管理及持续改进
二十、血液净化管理及持续改进
目录：
4.20.7.2
建立及完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量及安全管理指标。
C1：血液透析室有运行数据收集的流程
C2：有质量管理方面基础数据：
（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。
（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。
（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。
（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。
（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
（6）年度可复用透析器复用率及平均复用次数。
（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。
（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。
（12）年度平均每名患者透析时间例数。
（13）年度患者主观舒适度评价。
（14）年度腹膜透析例次。
B1：定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
B2：职能部门有监管，对存在问题及缺陷的改进情况有评价。
A：科室运用质量管理工具开展质量及安全管理，用质量指标及同行比较，追踪评价，持续改进。

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