急诊科护理常规.docx

急诊科护理常规
一、休克患者的急救护理常规
卧位，抬高床头10～20°，抬高床尾20～30°，头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
2.给予氧气吸入，流量 2～4L/min。
3.给予多功能心电监护，每15～30分钟测血压、脉搏一次，并记录。
4.迅速建立两条以上静脉通路，及时、准确执行医嘱。
患者情况进展病因治疗及处理。
6.严密观察病情、神志、生命体征变化。
患者平安，预防患者坠床。 8.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。
二、急性心肌梗死患者的急救护理常规
1.绝对卧床。
2.给予氧气吸入，流量3～4L/min。
3.建立静脉通路〔左上肢为宜〕，及时准确执行医嘱，注意滴速，以免加重心脏负担。
4.进展心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。
5.尽快有效地控制胸痛，遵医嘱给予安定或吗啡注射。
6.严密观察病情变化，并做好各项记录。
7.保持二便通畅，大便时防止用力。
8.做好心理护理，保持患者情绪稳定，以免加重病情。
三、心跳呼吸停顿患者的急救护理常规
1.将患者置复苏体位，就地抢救。
2.解松衣扣，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。
3 行胸外心脏按压,紧急气管插管，呼吸器辅助呼吸。
4.迅速建立静脉通路〔上肢为宜〕，及时准确执行医嘱。
5.持续心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。
6.根据病因进展相应的处理。
7.严密监测生命体征并记录。
四、急性脑梗死患者的急救护理常规
1.取平卧位头偏向一侧,抬高床头l5°～30°。
2.给予氧气吸入，及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3.给予多功能心电监护，每15～30 分钟测血压、脉搏一次，并记录。
4.迅速建立静脉通路。
5.遵医嘱应用脱水剂，利尿剂或其它抢救药物。
6.严密观察神志，瞳孔，生命体征变化，肢体活动及皮肤受压情况，并做好记录。
7.遵医嘱给予留置尿管，记录出入量。
8.注意平安、预防坠床。
五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规
1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
2. 遵医嘱给予及时、有效、彻底洗胃，必要时留取标本送检。
3.根据病情给予氧气吸入，流量2～4L/min。
4.给予心电监护，严密监测神志、呼吸、脉搏、血压、氧饱和情况。
5.呼吸浅慢或呼吸停顿患者按呼吸心跳骤停护理常规进展抢救。
6.迅速建立静脉通道，及时准确执行医嘱。
7.除去被污染的衣物，彻底清洗患者的头发及皮肤，注意保暖。
8.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及用药后的反响并做好记录。
9.加强患者平安管理。
六、呼吸衰竭的急救护理常规
1.取坐位或半坐卧位。
2.给予氧气吸入〔I型为高浓度高流量，II型为低浓度低流量〕，有肺水肿时应用酒精湿化，以改善肺的气体交换。保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物，必要时遵医嘱给予超声雾化吸入。
3.给予多功能心电监护，注意观察生命体征及呼吸困难情况的变化，并认真做好记录。
4.迅速建立静脉通路，及时准确执行医嘱。
5.气管插管或气管切开者，应严格按照气管插管或气管切开患者的护理常规进展护理。
6.应用呼吸机通气时，应密切观察各参数的设定值是否与病情相符，并根据病情变化及时按医嘱进展调整。
7.注意观察氧疗的危害及其他并发症
8.注意平安、预防坠床。
七、上消化道出血的急救护理常规

1.绝对卧床休息。呕血时可取半卧位，头偏向一侧。
2.给予氧气吸入，及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。随时清理血迹，减少不良刺激。
3.给予多功能心电监护，严密观察病情，监测生命体征，观察患者神志、呕血及便血情况，做详细记录。
4.快速建立多条静脉通道，及时准确执行医嘱。
5.出血期禁食禁水。
6.积极协助医生抢救，备好急救物品。
7.做好心理护理，解除患者精神紧张及恐惧心理。
八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规
1.取坐位或半坐位。
2.给予持续低流量给氧，流量1～2L/min。
3.给予多功能心电监护，密切观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇的颜色及血氧变化。
4.建立静脉通道，及时准确执行医嘱，根据病情记录出入量。
5.指导患者有效咳痰，必要时吸痰。
6. 注意肺性脑病早期病症，出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐时，应及时通知医生。

九、大咯血窒息的急救护理常规
1.绝对卧床，床头抬高10°～15°，头偏向一侧。
2.给予氧气吸入，及时清理呼吸道分泌物，去除血迹，保持呼吸道通畅，减轻不良刺激。
3.给予心电监护，密切监测患者神志及病情变化。
4.迅速建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。应用止血药时，应注意观察用药后的效果及不良反响。
5.必要时行体位引流，体位引流无效时，应迅速准备气管插管或气管切开包，协助医师进展气管内取出淤血块。
6.准确记录抢救经过及去除血块的量、颜色、性质等。
7.窒息解除时，应及时抚慰患者，使其稳定情绪，减轻焦虑、恐惧心理。

十、电击伤的急救护理常规
1.轻者卧床休息，给予必要的对症支持治疗。重者绝对卧床，昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
2.给予氧气吸入。
3.给予多功能心电监护，严密观察生命体征及意识、瞳孔、尿量的变化，并认真做好记录。
4.建立静脉通道，遵医嘱准确用药。
5.对休克期的患者，应严密观察尿液的颜色、量。
6.对伤后伴有短暂昏迷者，应严密观察意识、瞳孔的变化。
7.有创面者，清创时应注意无菌技术操作，防止引起感染。
8.加强心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立康复的信心。
十一、急性呼吸窘迫综合症〔ARDS〕的急救护理常规
1.绝对卧床，根据病情取半坐位或端坐卧位。
2.给予氧气吸入。建立人工气道者，加强气道湿化。
3.给予心电监护，密切观察生命体征、神志、面色、缺氧情况，认真做好记录。
4.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。
5.使用机械通气时，应密切观察、记录各参数，及时处理报警信息。6.鼓励患者咳嗽、咳痰，指导有效呼吸，以改善通气。
7.严密观察病情变化做好记录。
十二、急性脑出血的急救护理常规
1.绝对卧床，头部抬高15～30°，昏迷患者头偏向一侧。
2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道内分泌物，必要时吸痰。
3.给予多功能心电监护，严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，做好记录。
4.建立静脉通道，遵医嘱及时准确用药，脱水剂等。
5.注意平安，防止坠床。
6．有手术指征者，做好转运交接准备.
十三、急性心力衰竭的急救护理常规
1.取半卧位或端坐卧位。
2.给予氧气吸入，肺水肿时酒精湿化给氧。
3.持续心电监护。
4.建立静脉通道，遵医嘱及时正确用药，强心、利尿剂等。
5.密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和情况，观察用药后的反响，及时描记异常心电图，并做好记录。
6.消除患者及家属的紧张、恐惧心理，保持安静，取得配合。十四、癫痫持续状态的急救护理常规

1.绝对卧床，专人守护，防止坠床及意外伤害。
2. 发作时，迅速解开衣扣、裤带。将牙垫或包裹纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防止舌咬伤。有舌咬伤者，在发作间歇时，及时给予处理。
3.给予氧气吸入，及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
4.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔的变化，并做好记录。
5.建立静脉通道，遵医嘱应用镇静药物。
6.评估、观察、记录癫痫发作及间歇持续时间，发作时的病症及诱发因素。
7.告知家属勿用力按压患者肢体，以防关节脱位或肌肉拉伤。
8.保持环境安静以减少刺激。
十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规

1.绝对卧床，保持环境安静。
2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。有气道不畅时，应及早行气管插管或气管切开。
3.持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、电解质变化，并认真做好记录。
4.建立两条以上静脉通路，及时正确执行医嘱，防止并发症。
5.遵医嘱应用胰岛素。纠正酸中毒药物，常用5%碳酸氢钠。
6.应用胰岛素时，应注意观察血糖的变化，严防低血糖昏迷的发生。
7.假设出现心率加快、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、精神萎靡或昏迷时，应提示休克的存在。
8.注意观察血钾纠正情况，遵医嘱定时抽血送检，并注意腹胀、肠鸣音、肠蠕动及心电图等的变化。
十六、支气管哮喘的急救护理常规

1患者呈坐位或半坐位。
2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、发绀等情况，并做好记录。
4.建立静脉通道，遵医嘱应用抗过敏药物，并密切观察药物副作用及疗效。
5.指导教会患者正确进展雾化吸入的方法，评估雾化效果。
6.使用机械通气时，应密切观察呼吸机参数，及时处理报警信息。
7.指导患者注意保暖，预防感冒，增强免疫力。日常生活中防止接触过敏原。
十七、主动脉夹层动脉瘤的急救护理常规

1.立即安置患者绝对卧床，保持情绪稳定。
2.给予氧气吸入。
3.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等，并做好记录。
4.建立静脉通道，遵医嘱用药，如降压、止痛剂等。观察用药后的效果及不良反响，控制血压在140/90mmHg以内。
5.严密观察病情变化。
5.1观察患者疼痛的性质、程度、持续时间。
5.2观察患者尿量、口渴、神志、有无血压下降等情况，及时发现休克先兆病症。
十八、高血压急症的急救护理常规

1.指导患者卧床休息，防止情绪冲动，变换体位时动作应缓慢，以免发生意外。
2.给予氧气吸入。
3.密切观察血压的变化，严密监测尿量，及时发现心、肾功能的不良变化。
4.建立静脉通道，遵医嘱及时准确用药，如脱水剂、利尿剂等。
5.严密观察病情变化，警觉高血压脑病、高血压危象、脑出血的发生。
5.1假设出现头痛、呕吐、视物不清、意识障碍甚至抽搐、昏迷时，应考虑并发高血压脑病，应立即报告医生。
5.2假设血压急剧升高，伴有头痛、呕吐时，应考虑有高血压危象的可能，应立即报告医生。
5.3剧烈头痛后突然昏迷，双侧瞳孔不等大，出现偏瘫等病症，应考虑脑出血，立即通知医生进展抢救。
6.抚慰患者，帮助其消除焦虑、恐惧心理。
十九、安眠药中毒的急救护理常规

1.洗胃：1:10000高锰酸钾或生理盐水洗胃。
2.建立静脉通路，遵医嘱给予解毒、利尿、苏醒剂等。
3.必要时吸氧。
4.密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。
5.必要时可行血液透析、血液灌流。
6.昏迷患者给予导尿。
二十、中暑的急救护理常规

1.1脱离高温环境，置患者阴凉通风处。
1.2轻度中暑者，口服清凉含盐开水等。
1.3重度中暑者，脱去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散热。
1.4头部放置冰枕或冰帽，身下铺冰毯。
1.5遵医嘱冰盐水灌肠。
1.6置患者空调室内，减少室内人员走动。
2.观察患者有无脱水及电解质紊乱表现，假设有肌肉抽搐或痉挛，应加快输液速度，以纠正体内水份及盐类损失过多，导致血容量缺乏而引起的休克，年老体弱的患者输液速度不宜过快，以防发生肺水肿。重症患者观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化，防止并发症。
3.留置导尿，记录尿量。在输液过程中如尿量少，应根据液体入量，防止高血钾的发生。
4.对热痉挛患者，轻者多饮含盐饮料，24小时内口服水5～6L，重者积极补钠及水分，直至血压恢复正常。
5.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎，必要时吸痰。
6.特殊情况对症处理。
二十一、溺水的急救护理常规

1.迅速去除呼吸道污泥、杂草、呕吐物等，开放气道，保持呼吸道通畅。
2.吸氧，心电监护。
3.建立静脉通道，遵医嘱正确用药。
4.严密观察患者病情，积极预防并发症，肺炎、肺水肿、脑水肿等。
5.加强心理护理，缓解、消除紧张、恐惧心理。
二十三、重型颅脑损伤患者的急救护理常规

1.立即给予心电、血压、血氧监护。
2.神志不清、呕吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，必要时面罩加压给氧或气管插管。
3.减少头部活动。抽搐躁动者，应放牙垫或口咽通气道。
4.放射科拍头颅正侧位及颅脑CT。
5.开放静脉通道，给予降低颅内压，维持水、电解质平衡等药物治疗。
6.开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎伤口。
7．密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率等变化并记录。
8．脑脊液、鼻漏、耳漏者应取患侧卧位，便于引流通畅，并观察漏出液颜色、性质，禁忌冲洗，充填鼻和外耳道。
二十二、一氧化碳中毒的急救护理常规

1.安置患者通风处，注意保暖。
2.给予吸氧，流量5～8L/min，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。
3.持续心电监护，观察患者神志、瞳孔、生命体征及皮肤的变化，做好记录。
4.建立静脉通道，遵医嘱给脱水、降压、激素、呼吸兴奋剂等药物。

5.1尿潴留时给予留置尿管，记录尿量。
5.2烦躁不安或惊厥时，遵医嘱给予镇静药物，必要时加床挡防止坠床。
5.3呼吸心跳停顿时按心跳呼吸停顿患者的急救护理常规。
6.病情稳定的患者尽快高压氧治疗。
二十四、脑挫伤患者的急救护理常规

1.严密观察患者的意识变化，必要时应专人监护。
2.患者宜采取侧卧位，保持气道通畅，可连续给氧。
3.假设患者呈现昏迷状态且呼吸道分泌物较多，宜早行气管切开，及时吸痰。
4.抬高头15～30cm，以利颅内静脉回流，降低颅压。
5.注意观察患者有无癫痫的发生。
7.严密观察患者的头痛性质及程度，做好记录。
二十五、胸部创伤患者的急救护理常规

1.保持呼吸道通畅，予氧气吸入；必要时可作气管插管或气管切开；心脏骤停者立即行心肺复苏术。
2.迅速建立两条以上静脉通道，补充血容量，纠正休克。
3.气胸、血胸的处理 :开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸先用粗针穿刺胸腔减压，再做闭式引流。
4.纠正反常呼吸:可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。
5.严密观察患者的病情变化，做好记录。
二十六、腹部外伤患者的急救护理常规

1.发现腹部有伤口，立即包扎；对有内脏脱出者，不可随便回纳，可用急救包或无菌敷料严加遮盖，再用治疗盆盖住脱出内脏后包扎。
2.抗休克治疗：
2.1保持呼吸道通畅、吸氧。
立即建立2～3条静脉输液通路，快速输液，及时采血进展各种实验室检查，并输血。
2.3予以留置导尿，记录每小时尿量。
2.4禁食，放置胃管，接吸引器进展胃肠减压。
3.密切观察病情，注意生命体征变化，做好记录。
4.心理护理，消除恐惧紧张的情绪。
二十七、多发伤患者的急救护理常规

1.保持呼吸道通畅，舌后坠者放口咽管；呼吸困难的患者立即氧气吸入；呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助呼吸。
2.维持有效循环，迅速建立静脉通路2条，输液、输血。
3.及时处理活动性出血，给予加压包扎、夹板固定，抬高伤肢；慎用气压止血带。
4.观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，特别是对合并头部伤后躁动不安患者，提示可能为继发颅内血肿、脑疝。
5.对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管、尿管等术前准备；对无紧急手术指征的患者给予监护或一般护理观察。
6.实施心理护理，以稳定患者急剧波动的情绪，配合好治疗、护理。

二十八、复合伤患者的急救护理常规
1.及时清理呼吸道梗阻物，必要时气管插管或切开。患者如呼吸心跳停顿，立即行心肺脑复苏。
2.迅速建立两条以上静脉通路。
3.有活动性出血的患者，立即加压包扎和止血带结扎止血；抬高患肢。内脏器官损伤引起的大出血，应在抗休克的同时立即做好术前准备。
4.留置尿管，观察有无泌尿系统损伤、观察循环灌注情况。
5.心理护理：与患者及时交流，减轻患者心理上的痛苦。

6.1颅脑损伤：遵医嘱给药。颅内血肿要迅速做好术前准备；出现脑疝，给予静脉快速输入甘露醇。对颅内有金属异物的不能立即拔出。
6.2胸部损伤：血气胸应尽快行胸腔闭式引流术；张力性气胸迅速用无菌粗针头穿刺减压；开放性气胸应立即用无菌敷料闭合胸壁创面。

配合医师行腹腔穿刺.B超、腹部CT。
准备性剖腹探查的患者，做好术前心理护理。
氧气吸入，保持呼吸道通畅。
腹部有开放型伤口，局部做清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁还纳脱出的内脏。
6.4骨与关节损伤：妥善处理伤口，妥善固定；术前准备:需要手术复位者，及时做好术前准备；留置尿管。
二十九、外科急腹症患者的急救护理常规

1.解除患者的焦虑和恐惧，尽快安排患者就诊。密切观察腹痛部位、性质、注意腹痛、体温变化，做好必要的血、尿、便常规化验。
2.掌握急腹症未明确诊断之前处理原那么，即四禁：禁食、禁用止痛剂、禁热敷、禁灌肠。
3.腹部损伤有脏器经伤口脱出者，禁忌挤压或回纳，应尽力减少使腹腔内压力增加的因素，以免脏器继续脱出，用无菌敷料或无菌治疗碗覆盖伤口。
4.如患者有脱水、酸中毒病症出现，应遵医嘱静脉输液，并选用适当的抗生素。
5给予心理护理消除恐惧心里。
三十、骨折患者的急救护理常规

1.立即平卧，将患者受伤部位的衣服剪开，初步检查伤口情况，动作要轻，防止骨折部位再受搬动。
2.必要时吸氧，开放静脉通道，输液时应避开骨折肢体。
3.协助病人到放射科拍片。

4.1颈椎骨折：牵拉固定头部、颈部，防止或减轻脊髓神经损伤。
4.2肋骨骨折：应密切观察有无合并症表现，如有血气胸病症，应立即准备胸腔闭式引流。
4.3上、下肢骨折：用夹板暂时固定，防止骨折端刺破血管及损伤神经。
4.4骨盆骨折：应留置导尿，查小便常规以确定有无尿道、膀胱及肾脏损伤。
5.开放性伤口：立即用无菌敷料给予包扎止血 ，注射破伤风抗毒素，并遵医嘱给予抗生素。
6.如有肢体断离，断端用无菌敷料给予包扎止血，断离的远端用无菌巾包裹放入不漏气的塑料袋内，置冰箱中，温度保持在0～4℃，切忌浸泡于高渗、低渗、冰水或消毒液中，以免影响肢体再植。
三十一、过敏性休克的急救护理常规
1.立即停药，就地平卧位或休克卧位，注意保暖，同时通知医生。
2.皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.5-1ml，小儿酌减，假设病症不缓解，每隔 30 分钟皮下或静 脉注射 0.5ml。直到脱离危险期。此药具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输 出量及松弛支气管皮滑肌的作用，是抢救过敏性休克的首选药物。
3.氧气吸入，呼吸受抑制时进展人工呼吸。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配 合行气管切开术。
4.遵医嘱给予抗过敏药物〔地塞米松或扑尔敏〕，升压药物〔多巴胺〕，纠正酸中毒〔5% 碳酸氢钠〕，抗组织胺类药物〔异丙嗪〕。
5.如发生心跳骤停，立即进展胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。 6.密切观察患者生命体征，意识，尿量及其他临床变化，并做好护理记录，患者未脱离危险 期前不宜搬动。